Оптимізація метода вибору хірургічного лікування токсичного зобу

Abstract

В дисертації розглянуті питання оперативного лікування дифузного токсичного зобу (ДТЗ). Метою даного дослідження було покращення результатів хірургічного лікування хворих ДТЗ, шляхом розробки алгоритму обстеження та лікування на основі вивчення антитиреоїдного імунітету. В основі дослідження є аналіз лікування 118 хворих ДТЗ. Хворі розділені на контрольну групу – 66 хворих, об’єм операції визначався емпірично та основну – 52 хворих, об’єм операції визначався згідно запропонованого алгоритму (патент України №53211 – 2010). Його суть полягала у першочерговому визначенні рівня антитіл до рецептора ТТГ, при виявленні рівня більше 8 ОД/л, виконували тиреоїдектомію в іншому випадку визначали рівень антитіл до ТПО (Ат-ТПО). Коли рівень Ат-ТПО перевищував 300 Од/мл, також виконували тиреоїдектомію, в іншому випадку один з варіантів субтотальних резекцій. Запропонований алгоритм збільшив кількість тиреоїдектомій в двічі в порівнянні з кількістю хворих з субтотальними резекціями. Незважаючи на це, в порівнянні з контрольною групою статистично достовірно кількість ускладнень не зросла (р = 0,83; ТКФ). Відстеженні віддалені результати у 89 % хворих. Статистично достовірно зменшилась кількість рецидивів захворювання в основній групі у порівнянні з контрольною (р = 0,02; ТКФ). Динаміка гормонпродукуючої функції протягом терміну спостереження свідчить про зростання кількості хворих з післяопераційним гіпотиреозом не зважаючи на еутиреоїдний їх стан в ранньому післяопераційному періоді. Одним из наиболее распространенных методов лечения токсического зоба (ДТЗ) выступает хирургический. Несмотря на то, что оперативный метод является наиболее старым, остается ряд проблемных вопросов связанных с объемом выполненного вмешательства и полученными результатами в раннем и отдалённом периоде. Актуальным остается проблема определения сроков окончания консервативного лечения и показания к радикальному вмешательству, недооцененное влияние аутоиммунных изменений на непосредственные и отсроченные результаты эндокринной функции тиреоидного остатка. В связи с этим, целью данного обследования было улучшение результатов хирургического лечения больных ДТ3, путем разработки алгоритма лечения на основе изучения антитиреоидного иммунитета и теоретического обоснования дифференцированного подхода к выбору объема оперативного вмешательства. Основу работы составил анализ хирургического лечения 118 больных с ДТЗ. Больные разделены на контрольную – 66 пациентов (объем операции определялся эмпирически) и основную группы– 52 больных (объём операции определялся в зависимости от выявленных уровней антител к тиреопероксидазе (Ат-ТПО) и рецептору ТТГ (Ат-рТТГ)). Установили (патент Украины №53211 – 2010), что у больных с уровнем Ат-ТПО более 300 Ед/мл наблюдается уменьшение объема тиреоидного остатка в отдалённом периоде наблюдения. Данные гормонального исследования у этих больных отражали постепенную потерю эндокринной функции. Поэтому, в этой группе больных допустимо выполнение тиреоидэктомии. У больных контрольной группы с рецидивом заболевания выявили уровень Ат-рТТГ выше 8,0 Ед/л при отсутствии прочих причин возврата болезни. Эти предположения были положены в основу определения объёма оперативного вмешательства больным основной группы. Предложенная методика привела к увеличению количества радикальных оперативных вмешательств. В ранние сроки после операции наблюдали ряд осложнений. Однако увеличение количества радикальных оперативных вмешательств статистически достоверно не повлияло на частоту возникновения осложнений у больных групп наблюдения (р = 0,826; ТКФ). В ранние сроки после операции в общей совокупности у 29 % больных, которым выполнена субтотальная резекция ЩЖ возникает стойкий гипотиреоз. Все остальные больные были эутиреоидными. Выполнение радикального оперативного вмешательства имело значительное положительное влияние на проявления тиреотоксической кардиомиопатии у больных обеих групп наблюдения. Рассматривая полученные результаты можно заметить, что в не зависимости от выполненного органоуносящего или органосберегающего оперативного вмешательства на ЩЖ при достижении эутиреоза положительная динамика в проявлениях кардиомиопатии наблюдается у всех больных кроме пациентов с постоянной формой фибрилляций предсердий. Среди них у 55 % больных динамики нет. Отдалённые результаты оперативного лечения удалось проследить у 105 (89 %). Рецидив заболевания возник в контрольной группе у 9 (30 %) больных , в основной – у 1 (10 %) пациента, где объём операции определяли в зависимости от уровня Ат-ТПО. Предложенный новый подход к определению объёма оперативного вмешательства в зависимости от выявленных изменений антитиреоидного иммунитета привел к статистически достоверному снижению количества рецидивов ДТЗ (р = 0,02; ТКФ). В целом по первой группе в отдалённом периоде удельный вес больных с гипотиреозом возрос до 64,9 %, в основной группе - до 93,7 %. Количество больных с эутиреозом составило 36,7 % и 15,4 %. То есть динамика гормон продуцирующей функции тиреоидного остатка свидетельствует о существенной разнице в эндокринном статусе в течение достаточно небольшого срока наблюдения. В результате применённого комплекса лечебно-диагностических мероприятий и новых подходов в хирургической тактике в отдалённом послеоперационном периоде удалось установить, что возникающий послеоперационный гипотиреоз в отдалённом периоде является неизбежным финалом патологического процесса. The thesis concerns the issues of surgery of the Graves’ disease (GD). The aim of the work was the improvement of the outcomes of GD surgery by means of design of the algorithm which was based on the investigation of the anti-thyroid immunity and was specially intended for examination and treatment of patients with GD. The work is based on the analysis of 118 cases of the GD. Patients with GD were allocated either into the control group of 66 patients, for whom extent of thyroid resection was determined empirically, or into the investigation group of 52 patients, for whom extent of the surgery was determined according to the designed algorithm (Patent of Ukraine №53211-2010). The principal point of the algorithm was the primary testing of TSH-binding inhibiting immunoglobulins (TBII). If level of TBII exceeded 8 U/l, thyroidectomy was performed; otherwise, level of antibody thyroid peroxidase (Ab-TPO) was checked. If level of Ab-TPO exceeded 300 U/ml, thyroidectomy was performed as well; otherwise one of the variants of subtotal resections was carried out. Use of the algorithm increased the rate of carried-out thyroidectomy twofold as compared with that of subtotal resections. In spite of this, there has not been statistically significant rise of the complication rate in the investigation group by comparison with that of the control group (р = 0,83; Fisher exact). Late outcomes have been followed-up in 89 % cases. It has been revealed statistically significant fall of the recurrence rate in the investigation group as compared with that of the control group (р = 0,02; Fisher exact). Evolution of the hormone producing function during the follow-up period evidences the rise of the number of the patients with postoperative hypothyroidism in spite of their euthyroidism in the early postoperative period.