Восстановление передней крестообразной связки на фоне гонартроза

Abstract

Нестабильность коленного сустава, связанная с повреждением передней крестообразной связ- ки, — проблема, постоянно привлекающая внимание ортопедов. Систематически усовершенствуются методики восстановления передней крестообразной связки (ПКС), которые в первую очередь связаны с более точным позиционированием мест прикрепления трансплантата. Ведутся дискуссии о выборе трансплантата для пластики ПКС, а также о способах его фиксации [1, 5, 8, 14, 15]. Однако удельный вес рецидивов нестабильности достигает 5–25 %, а уровень возвращения в спорт после пластики ПКС колеблется от 60 до 80 % [12–14, 17]. Особую группу составляют пациенты с повреждением ПКС, у которых имеются дефекты хряща или уже начался остеоартроз коленного сустава. Результаты лечения таких больных оставляют желать лучшего, т. к. в большинстве случаев пациентам рекомендуют консервативное лечение. Кроме того, нет четких рекомендаций, как поступать в таких случаях. Исключительно механистический подход (восстанавливать каждой поврежденной крестообразной связки) не всегда оправдан, т. к. операция на фоне остеоартроза способствует его прогрессированию. Цель исследования: разработка методики дифференцированного выбора показаний к хирургическому лечению передней нестабильности коленного сустава на фоне остеоартроза. Objective: To develop techniques for differential selection of indications for surgical treatment of anterior knee instability on the backdrop of osteoarthritis (OA). Methods: long-term outcomes were analyzed in 149 patients (86 men, 63 women) aged 36–63 years with knee OA which operated from 2 to 12 years ago. We assessed a stage of OA, medial tibial angle, tibial slope, area and extent of the cartilage damage, and a degree of joint space narrowing. Results: tactic of choice for surgical treatment in patients with injuries of the anterior crucial ligament (ACL) on the backdrop of gonarthrosis I–II stages was defined. Generally indications enunciated in patients up to 55 years. Plastic of the ACL on the backdrop of gonarthrosis in patients with a body mass index over 30 remains a subject of debate. The tendency for better results was observed in men. In patients aged up to 60 years without varus deformity in case of presence of an articular cartilage damage one may perform plastic of the ACL with predictable good outcomes. In case of damage of the articular cartilage III–IV stages up to 4 cm2 one may perform chondroplasty or substitution of the defect. Varus deformity or large cartilage defects more than 4 cm2 is an indication for the simultaneous reconstruction of the ACL and valgization osteotomy. If in patients with varus deformity and damage of the ACL there is big tibial slope (11º or more) it is necessary to make a correction of varus deformity and to reduce a tibial slop. Conclusions: Chronic anterior instability leads to deterioration of cartilage in the medial part. Restoration of stability of the knee joint due to plastic of the ACL and change of geometry in the frontal and sagittal planes through valgization and reducing of a tibial slope facilitate reducing of mechanical loading on the graft cartilage and slower abrasion of the cartilage. Issues arising in cases of reconstruction of the ACL against the backdrop of gonarthrosis remain unsolved and proposed criteria are controversial. Мета: розробити методики диференційованого вибору показань до хірургічного лікування передньої нестабільності колінного суглоба на фоні остеоартрозу (ОА). Методи: проаналізовані віддалені результати лікування 149 пацієнтів (86 чоловіків, 63 жінки) віком 36–63 роки з ОА колінного суглоба, яких прооперували від 2 до 12 років тому. Оцінювали стадію ОА, медіальний тібіальний кут, «тібіальний слоп», площу і ступінь ушкодження хряща, ступінь звуження суглобової щілини. Результати: сформульована тактика вибору методу хірургічного лікування пацієнтів з ушкодженнями передньої схрещеної зв’язки (ПСЗ) на фоні гонартрозу I–II ст. Показання зазвичай виникали у хворих до 55 років. Пластика ПСЗ на тлі гонартрозу в пацієнтів з індексом маси тіла понад 30 залишається предметом дискусії. Тенденцію кращих результатів відмічено у чоловіків. У па- цієнтів віком до 60 років без варусної деформації за наявності ушкодження суглобового хряща можна виконувати пластику ПСЗ із передбачуваними хорошими результатами лікування. У разі ушкодження суглобового хряща III–IV ст. до 4 см2 можна провести хондропластику або заміщення дефекту. Варусна деформація або великий дефект хряща понад 4 см2 є показанням для одночасного відновлення ПСЗ і вальгізивної остеотомії. Якщо в пацієнта з варусною деформацією і ушкодженням ПСЗ є великий тібіальний слоп (11º і більше), необхідно робити корекцію варусної деформації та зменшувати тібіальной слоп. Висновки: хронічна передня нестабільність призводить до зношення хряща в медіальному відділі. Відновлення стабільності колінного суглоба завдяки пластиці ПСЗ і зміні геометрії у фронтальній і сагітальній площинах через вальгізацію та зменшення тібіального слопу сприяють зменшенню механічного навантаження на трансплантат та повільнішому зношенню хряща. Питання, які виникають за відновлення ПСЗ на тлі гонартрозу, залишаються відкритими, а запропоновані критерії — дискутабельними.