Клініко-морфологічна діагностика та хірургічне лікування парадуоденального панкреатиту

Abstract

Парадуоденальний панкреатит (ПДП) – рідкісне захворювання, що розвивається внаслідок хронічного запалення ектопічно розташованої підшлункової залози в стінці дванадцятипалої кишки. Мета роботи – навести власні спостереження парадуоденального панкреатиту як рідкісного патологічного стану, його клінічні та патоморфологічні прояви, методи діагностики та оперативного лікування. Матеріали та методи. Проаналізували дані клініко-інструментальних обстежень і результати хірургічного лікування вісьмох хворих на ПДП, яким у клініці хірургії та малоінвазивних технологій ДЗ «Запорізька медична академія післядипломної освіти МОЗ України» та багатопрофільній клінічній лікарні VITACENTER (м. Запоріжжя) у 2015–2019 рр. виконали панкреатодуоденальну резекцію (6 осіб), резекцію шлунка за Більрот 2 (1 пацієнт), один хворий відмовився від оперативного втручання. Усіх хворих обстежили, використовуючи лабораторні та сучасні методи променевої діагностики. Патоморфологічне дослідження операційного матеріалу виконали в патологоанатомічному відділенні Запорізького обласного патологоанатомічного бюро. Парафінові зрізи для патогістологічного дослідження забарвлювали гематоксиліном та еозином, аналізували в мікроскопі Leica DM2000Led (ФРН) із фотокамерою Leica MC190HD. Результати. Передопераційний діагноз ПДП встановили у 7 (87,5 %) пацієнтів, в 1 випадку до операції виявили кістозну пухлину голівки підшлункової залози (ПЗ). Характерна ознака ПДП під час комп’ютерної томографії – наявність потовщеної фіброзної пластини між голівкою ПЗ і дванадцятипалою кишкою (ДПК), вираженішої у венозну фазу, наявність кістозних утворень у парадуоденальній зоні. Ендоскопічне дослідження виявляло деформацію зі стенозом або підслизове утворення у низхідній частині ДПК. Під час ендоскопічного ультразвукового дослідження визначали потовщення стінки ДПК із наявністю кістозних утворень. Протягом макроскопічного дослідження видалених органокомплексів стінки ДПК потовщені, з рубцевими змінами та кістозними порожнинами. Основна патогістологічна ознака ПДП – наявність у фіброзно зміненій, потовщеній стінці ДПК ектопованих вогнищ ацинарної тканини ПЗ і кластерів аномальних панкреатичних проток різного калібру з перидуктальним хронічним запаленням, які виявлені в 4 (57,2 %) випадках. У всіх препаратах у полях фіброзу та хронічного запалення визначили кісти різного розміру: протокові кісти, вистелені протоковим епітелієм, ацинарні кісти без епітеліальної вистилки з потовщеними сполучнотканинними стінками (інкапсульовані вогнища ферментативно самозруйнованої тканини ПЗ). У 5 (62,5 %) хворих у зоні ектопії ПЗ під час мікроскопії визначена гіперплазія залоз Бруннера. У 6 (75 %) хворих зареєстрували хронічне запалення та щільний фіброз у ділянці панкреатодуоденальної борозни, а також хронічне запалення, пері- та інтралобулярний фіброз голівки підшлункової залози, підпаяної до ДПК. Ускладнення після панкреатодуоденальної резекції виникли у 2 (28,5 %) хворих: гастростаз (тип В за ISGPS) і панкреатична фістула (тип В за ISGPF). У віддаленому періоді стан 2 хворих істотно поліпшився зі стабілізацією ваги та функціональних показників за шкалами опитувальників SF-36 та EORTIC. В інших хворих період спостереження Follow-up не перевищував 1 рік. Висновки. Оптимальний метод клінічної діагностики парадуоденального панкреатиту – ендоскопічне ультразвукове дослідження, а його патоморфологічним підтвердженням є наявність у стінці дванадцятипалої кишки ектопованої панкреатичної тканини або кіст, хронічного запалення та фіброзу, гіперплазії залоз Бруннера, хронічного запалення в ділянці панкреатодуоденальної борозни, хронічного запалення та фіброзу у припаяній голівці підшлункової залози. Найдоцільнішим методом хірургічного лікування парадуоденального панкреатиту залишається панкреатодуоденальна резекція. Paraduodenal pancreatitis (PDP) is a rare disease that develops as a result of chronic inflammation of the ectopically located pancreas in the duodenal wall. Aim. Present our own observations of paraduodenal pancreatitis as a rare pathological condition, its clinical and pathomorphological manifestations, methods of diagnosis and surgical treatment. Materials and methods. An analysis of clinical and instrumental studies and the results of surgical treatment was carried out in eight patients with PDP, who underwent pancreatoduodenal resection in the clinic of surgery and minimally invasive technologies of Zaporizhzhia State Medical Academy of Postgraduate Education of the Ministry of Health of Ukraine and in the multidisciplinary clinical hospital VITACENTER (Zaporizhzhia) in 2015–2019 (6 patients), gastric resection according to Billroth 2 (1 patient), one patient refused surgery. All patients were examined by laboratory methods and modern methods of radiation diagnostics, pathomorphological examination of the operating material was performed in the pathological department of the Zaporizhzhia Regional Pathological Bureau. Paraffin sections for histopathological examination were stained with hematoxylin and eosin and analyzed using Leica DM2000Led microscope (Germany) with Leica MC190HD camera. Results. Preoperative diagnosis of PDP was established in 7 (87.5 %) patients, in 1 case, before the operation, the diagnosis was made of cystic tumor of the head of the PO. A characteristic feature of PDP on computer tomography was the presence of a thickened fibrous plate between the head of the pancreas (RV) and the duodenum (DPC), more pronounced in the venous phase, and the presence of cystic formations in the paraduodenal zone. Endoscopic examination revealed deformity with stenosis or submucosal formation in the descending part of the duodenum. Endoscopic ultrasound examination revealed a thickening of the duodenum wall with the presence of cystic formations. In macroscopic examination of the removed pathology specimen, the walls of the duodenum were thickened, with cicatricial changes and cystic cavities. The main pathological sign of PDP was the presence of ectopic foci of pancreatic acinar tissue and clusters of abnormal pancreatic ducts of various sizes with periductal chronic inflammation found in 4 (57.2 %) cases in the fibrously changed thickened wall of the duodenum. In all cases, in the fields of fibrosis and chronic inflammation, cysts of various sizes were found: ductal cysts lined with ductal epithelium, and acinar cysts without epithelial lining with thickened connective tissue walls (encapsulated foci of enzymatically self-destroyed pancreatic tissue). In 5 (62.5 %) patients in the area of pancreatic ectopia microscopy Brunner’s gland hyperplasia was revealed. In 6 (75 %) patients, chronic inflammation and dense fibrosis in the region of the pancreato-duodenal sulcus was revealed, as well as chronic inflammation and peri-intralobular fibrosis of the pancreatic head adhesion to the duodenum. Complications after pancreatoduodenectomy were observed in 2 (28.5 %) patients in the form of gastrostasis (type B according to ISGPS) and pancreatic fistula (type B according to ISGPF). In the long-term period, there was an improvement in the condition of 2 patients with stabilization of weight and an improvement in the functional state according to the scales of the SF-36 and EORTIC questionnaires. In other patients, the follow-up period does not exceed 1 year. Conclusions. The optimal method of clinical diagnosis of paraduodenal pancreatitis is endoscopic ultrasound, and its pathomorphological confirmation is the presence of ectopic pancreatic tissue or cysts in the duodenal wall, chronic inflammation and fibrosis, Brunner’s gland hyperplasia, chronic inflammation in the area of pancreato-duodenal inflammation and fibrosis in the pancreatic head adhesion. The most justified method of surgical treatment of paraduodenal pancreatitis is still pancreatoduodenectomy. Парадуоденальный панкреатит (ПДП) – редкое заболевание, которое развивается в результате хронического воспаления эктопически расположенной поджелудочной железы в стенке двенадцатиперстной кишки. Цель работы – представить собственные наблюдения парадуоденального панкреатита как редкого патологического состояния, его клинические и патоморфологические проявления, методы диагностики и оперативного лечения. Материалы и методы. Проанализировали данные клинико-инструментальных исследований и результаты хирургического лечения восьми больных ПДП, которым в клинике хирургии и малоинвазивных технологий ГУ «Запорожская медицинская академия последипломного образования МЗ Украины» и многопрофильной клинической больнице VITACENTER (г. Запорожье) в 2015–2019 гг. выполнена панкреатодуоденальная резекция (6 больных), резекция желудка по Бильрот 2 (1 пациент), один больной отказался от оперативного вмешательства. Все больные обследованы с использованием лабораторных методов и современных методов лучевой диагностики. Патоморфологическое исследование операционного материала выполнено в патологоанатомическом отделении Запорожского областного патологоанатомического бюро. Парафиновые срезы для патогистологического исследования окрашивали гематоксилином и эозином, анализировали в микроскопе Leica DM2000Led (ФРГ) с фотокамерой Leica MC190HD. Результаты. Предоперационный диагноз ПДП установлен у 7 (87,5 %) пациентов, в 1 случае до операции обнаружена кистозная опухоль головки поджелудочной железы (ПЖ). Характерный признак ПДП в ходе компьютерной томографии – наличие утолщенной фиброзной пластины между головкой ПЖ и двенадцатиперстной кишкой (ДПК), более выраженной в венозную фазу, наличие кистозных образований в парадуоденальной зоне. В ходе эндоскопического исследования обнаруживали деформацию со стенозом или подслизистое образование в нисходящий части ДПК. При эндоскопическом ультразвуковом исследовании определяли утолщение стенки ДПК с наличием кистозных образований. В ходе макроскопического исследования удаленных органокомплексов стенки ДПК утолщены, с рубцовыми изменениями и кистозными полостями. Основной патогистологический признак ПДП – наличие в фиброзно измененной, утолщенной стенке ДПК эктопированных очагов ацинарной ткани ПЖ и кластеров аномальных панкреатических протоков различного калибра с перидуктальным хроническим воспалением, отмеченные в 4 (57,2 %) случаях. Во всех случаях в полях фиброза и хронического воспаления обнаружены кисты различной величины: протоковые кисты, выстланные протоковым эпителием, ацинарные кисты без эпителиальной выстилки с утолщенными соединительнотканными стенками (инкапсулированные очаги ферментативно саморазрушенной ткани ПЖ). У 5 (62,5 %) пациентов в зоне эктопии ПЖ в ходе микроскопии определена гиперплазия желез Бруннера. У 6 (75 %) больных зарегистрировано хроническое воспаление и плотный фиброз в области панкреатодуоденальной борозды, а также хроническое воспаление и периинтралобулярный фиброз головки поджелудочной железы, подпаянной к ДПК. Осложнения после панкреатодуоденальной резекции наблюдали у 2 (28,5 %) больных: гастростаз (тип В по ISGPS) и панкреатический свищ (тип В по ISGPF). В отдаленном периоде отмечено улучшение состояния 2 больных со стабилизацией веса и улучшением функционального состояния по шкалам опросников SF-36 и EORTIC. У других больных период наблюдения Follow-up не превышает 1 год. Выводы. Оптимальный метод клинической диагностики парадуоденального панкреатита – эндоскопическое ультразвуковое исследование, а его патоморфологическое подтверждение – наличие в стенке двенадцатиперстной кишки эктопированной панкреатической ткани или кист, хронического воспаления и фиброза, гиперплазии желез Бруннера, хронического воспаления в области панкреатодуоденальной борозды, хронического воспаления и фиброза в припаянной головке поджелудочной железы. Наиболее целесообразным методом хирургического лечения парадуоденального панкреатита остается панкреатодуоденальная резекция.