Ключові питання періопераційної безпеки пацієнтів з ожирінням

Abstract

Періопераційна безпека пацієнтів з ожирінням залежить від оцінки ризику кардіальних і респіраторних ускладнень, забезпечення прохідності дихальних шляхів та оксигенації, застосування ультразвуку (УЗ) для інвазивних процедур, використання різних технік мультимодальної анестезії/анальгезії (ММАА) для швидкого відновлення після операції, оцінки та адекватної корекції волемічного і коагуляційного стану. На основі результатів лікування 770 пацієнтів з ожирінням після планової абдомінальної хірургії виявлено: 1. Кардіальний ризик підвищується при частковій функціональній залежності пацієнтів (ВШ 14,76; 95% ДІ 4,09–53,32; р < 0,0001) та MET < 4 балів (ВШ 17,45; 95% ДІ 4,73–64,33; р < 0,0001). Респіраторний ризик збільшується при лапаротомній техніці операції (ВШ 2,54; 95% ДІ 1,20–5,36; р = 0,0148). 2. Назофарингеальна протекція та оксигенація збільшують час безпечного апное до 4 хв у 85 % пацієнтів (p < 0,05), попереджають обструкцію дихальних шляхів у 100 % пацієнтів (p < 0,05). Інтубація трахеї при свідомості через надгортанні повітроводи гарантує стабільність оксигенації та є успішною у 100 % пацієнтів. Капнометрія дозволяє ефективно виявити субклінічну (без зниження SpO2 ) депресію дихання після операції. 3. УЗ допомагає: визначити положення зовнішньої яремної вени, зменшити час доступу до 27,1 (21,5–51,4) секунди (p < 0,05) та кількість спроб до 1,1 (1,1–1,9) (p < 0,05); визначити міжхребцевий проміжок, кут нахилу голки та глибину її введення для якісного виконання епідуральної анестезії (ЕА); виконати ТАР-блок у 83 % пацієнтів (p < 0,05), а RSB — у 75 % пацієнтів (p < 0,05). УЗ запобігає розвитку процедурних ускладнень у 100 % пацієнтів. 4. У лапаротомній хірургії комбінована інгаляційно-епідуральна анестезія зменшує час ШВЛ (р < 0,05), сприяє активізації пацієнтів з першої доби після операції (р < 0,05), зменшує в 4 рази інцидентність респіраторних ускладнень (ЗАР 0,135; 95% ДІ 0,11–0,282; р < 0,05). ММАА з використанням кетаміну та клонідину підвищує післяопераційний комфорт до рівня «відмінно — добре» у 100 % пацієнтів, знижує інцидентність нудоти з 50 до 10 % (р < 0,05), а блювання — з 9 до 0 % (р < 0,05). RSB дозволяє вдвічі зменшити використання опіоїдів після операції, прискорити мобільність та задоволеність пацієнтів (p < 0,05). 5. У лапароскопічній хірургії інфузія дексмедетомідину запобігає гіпертензії на етапах інтубації трахеї, пневмоперитонеуму та екстубації трахеї (p < 0,05), подовжує час до «рятівного» знеболювання з 60 ± 10 хв до 360 ± 60 хв (p < 0,05). ЕА і ТАРблок є вигідними завдяки кращому знеболюванню, активізації пацієнтів та їх відновленню (p < 0,05). 6. Перед лапароскопічною хірургією 73 % пацієнтів мають вихідну гіповолемію (p < 0,05), при корекції якої рідиною (колоїд 6 мл/кг ІдМТ) інцидентність післяіндукційної гіпотензії знижується з 25 до 15 % (p < 0,05). Збалансована цілеспрямована інфузійна терапія зменшує інтраопераційне навантаження кристалоїдами з 2150 ± 450 мл до 1650 ± 210 мл (p < 0,05), забезпечує діурез без використання діуретиків у 100 % пацієнтів (p < 0,05). 7. Перед лапароскопічною хірургією, за даними НПТЕГ, пацієнти мають хронометричну та струк турну гіперкоагуляцію (Т3 5,95 [5,2; 8,1] хв, ІКД 43,05 [40,16; 49,45] в.о., р < 0,05), яка зберігається при стандартному призначенні антикоагулянтів (р < 0,05). ЕА сприяє стабілізації гемостатичного потенціалу на рівні нормокоагуляції.