Are there benefits of low doses of ACE inhibitors, MRAs, diuretics and statins in the treatment of heart failure?

Abstract

Treatment of chronic heart failure (CHF) is very controversial. The issue of optimal doses of beta-blockers, ACE inhibitors, aldosterone receptor antagonists, statins in patients with CHF has not been conclusively addressed. Achieving the maximum tolerated doses of drugs, though related to reduced mortality, but is accompanied by an increase in adverse drug reactions. The aim. To present and discuss our own clinical and scientific data concerning the role of beta-blockers and inhibitors of the reninangiotensin aldosterone system, diuretics, statins in the treatment of CHF patients and optimization of dosage schemes. Material and methods. The study included 88 patients with CHF of ischemic origin, with sinus rhythm, stage II AB, NYHA FC II–IV, 58 – with reduced LV EF (HFrEF) and 30 – with preserved LV EF (HFpEF). The mean age of patients was 69.18 ± 9.97 years, men 52 % (n = 46). The median follow-up of the CHF patients was 396 days, the maximum number of follow-up days was 1302. During the observation period, 14 endpoints were registered, which accounted for 15.91 % of events: 7 deaths (8.0 %), 2 strokes (2.3 %), 2 cases of acute coronary syndrome (2.3 %), 3 progressive heart failure cases (3.4 %). Kaplan–Mayer curves were drawn to assess survival rate, and the significance of difference between groups was calculated by the criteria of Gehan–Wilcoxon, Cox–Mantel and logrank test. Risk factors were determined, and prognostic uni- and multi-variant Cox proportional hazards regression models were used. The cut-off values of quantitative risk factors were obtained by ROC analysis. Results. The increase in the relative risk of adverse cardiovascular events in the CHF patients regardless of LV EF was associated with a daily carvedilol dose of more than 25 mg (HR = 1.05; 95 % CI 1.009–1.093; P = 0.0171); eplerenone – more than 12.5 mg (HR = 1.073; 95 % CI 1.005–1.144; P = 0.034), torasemide – more than 5 mg (HR = 1.13; 95 % CI 1.021–1.255; P = 0.019); rosuvastatin – more than 10 mg (HR = 1.107; 95 % CI 1.007–1.203; P = 0.035), and the trend in using atorvastatin at a dose of less than 10 mg (HR = 1.05; 95 % CI 0.951–1.165; P = 0.327). The use of ramipril in a daily dose of less than 2.5 mg was accompanied by a trend towards the 22 % reduced relative risk of adverse cardiovascular events (HR = 0.78; 95 % CI 0.384–1.580; P = 0.491). Conclusions. Positive treatment outcomes in the CHF patients, regardless of the phenotype, were associated with low daily doses of ramipril (<2.5 mg), eplerenone/spironolactone (<12.5 mg), torasemide (<5.0 mg), rosuvastatin (<10.0 mg), but with high doses of atorvastatin (>10.0 mg). Лікування хронічної серцевої недостатності (ХСН) дуже суперечливе. Питання про оптимальні дози бета-адреноблокаторів, інгібіторів АПФ, антагоністів рецепторів альдостерону, статинів у пацієнтів із ХСН остаточно не вирішене. Досягнення максимально переносних доз ліків хоча й пов’язане зі зниженням смертності, але супроводжується збільшенням побічних ефектів препаратів. Мета роботи – навести й обговорити власні клінічні та наукові дані, що стосуються ролі бета-адреноблокаторів, інгібіторів ренін-ангіотензинової альдостеронової системи, діуретиків, статинів у лікуванні хворих на ХСН, а також оптимізації режимів дозування. Матеріали та методи. У дослідження залучили 88 хворих на ХСН ішемічного ґенезу з синусовим ритмом, II А–Б стадії, II–IV ФК за NYHA: 58 осіб зі зниженою ФВ, 30 – зі збереженою ФВ лівого шлуночка. Середній вік хворих – 69,18 ± 9,97 року, 52 % чоловіків (n = 46). Медіана спостереження за хворими на ХСН становила 396 днів, максимальна кількість днів спостереження – 1302. За період спостереження зареєстрували 14 кінцевих точок, що становило 15,91 % подій: 7 (8 %) смертей, 2 (2,3 %) інсульти, 2 (2,3 %) випадки гострого коронарного синдрому, 3 (3,4 %) випадки прогредієнтної серцевої недостатності. Виживаність оцінювали шляхом побудови кривих Каплана–Маєра, вірогідність різниці між групами розрахували за критеріями Ґегана–Вілкоксона, Кокса–Мантела та log-rank test. Визначили фактори ризику та побудували уні- та мультиваріантні моделі прогнозу регресійним аналізом пропорційних ризиків Кокса. ROC-аналізом встановлено граничні значення кількісних факторів ризику. Результати. Збільшення відносного ризику несприятливих кардіоваскулярних подій у хворих на ХСН незалежно від ФВ лівого шлуночка асоціювалося з добовою дозою карведілолу понад 25 мг (ВР = 1,05; 95 % ДІ 1,009–1,093; р = 0,0171); еплеренону понад 12,5 мг (ВР = 1,073; 95 % ДІ 1,005–1,144; р = 0,034), торасеміду понад 5 мг (ВР = 1,13; 95 % ДІ 1,021–1,255; р = 0,019); розувастатину понад 10 мг (ВР = 1,107; 95 % ДІ 1,007–1,203; р = 0,035), тенденцією в разі застосування аторвастатину в дозі менше ніж 10 мг (ВР = 1,05; 95 % ДІ 0,951–1,165; р = 0,327). Застосування раміприлу в добовій дозі менше ніж 2,5 мг супроводжувалось тенденцією до зменшення на 22 % відносного ризику несприятливих кардіоваскулярних подій (ВР = 0,78; 95 % ДІ 0,384–1,580; р = 0,491). Висновки. Позитивні результати лікування хворих на ХСН незалежно від фенотипу асоціювалися з низькими добовими дозами раміприлу (<2,5 мг), еплеренону/спіронолактону (<12,5 мг), торасеміду (<5 мг), розувастатину (<10 мг), але з високими дозами аторвастатину (>10 мг). Лечение хронической сердечной недостаточности (ХСН) очень противоречиво. Вопрос об оптимальных дозах бета-адреноблокаторов, ингибиторов АПФ, антагонистов рецепторов альдостерона, статинов у пациентов с ХСН окончательно не решен. Достижение максимально переносимых доз лекарств хотя и связано со снижением смертности, но сопровождается увеличением побочных эффектов препаратов. Цель работы – представить и обсудить собственные клинические и научные данные, касающиеся роли бета-адреноблокаторов, ингибиторов ренин-ангиотензиновой альдостероновой системы, диуретиков, статинов в лечении больных ХСН, а также оптимизации режимов дозирования. Материалы и методы. В исследование включили 88 больных ХСН ишемического генеза с синусовым ритмом, II А–Б стадии, II–IV ФК по NYHA: 58 человек со сниженной ФВ, 30 – с сохраненной ФВ левого желудочка. Средний возраст больных – 69,18 ± 9,97 года, 52 % мужчин (n = 46). Медиана наблюдения за больными с ХСН составила 396 дней, максимальное количество дней наблюдения – 1302. За период наблюдения зарегистрировали 14 конечных точек, что составило 15,91 % событий: 7 (8 %) смертей, 2 (2,3 %) инсульта, 2 (2,3 %) случая острого коронарного синдрома, 3 (3,4 %) случая прогредиентной сердечной недостаточности. Выживаемость оценивали путем построения кривых Каплана–Майера, а вероятность разницы между группами рассчитана по критериям Гехана–Вилкоксона, Кокса–Мантела и log-rank test. Определены факторы риска и построены уни- и мультивариантные модели прогноза регрессионным анализом пропорциональных рисков Кокса. ROC-анализом установлены предельные значения количественных факторов риска. Результаты. Увеличение относительного риска неблагоприятных кардиоваскулярных событий у больных ХСН независимо от ФВ левого желудочка ассоциировалось с суточной дозой карведилола более 25 мг (ОР = 1,05; 95 % ДИ 1,009–1,093; р = 0,0171); эплеренона более 12,5 мг (ОР = 1,073; 95 % ДИ 1,005–1,144; р = 0,034), торасемида более 5 мг (ОР = 1,13; 95 % ДИ 1,021–1,255; р = 0,019) розувастатина более 10 мг (ОР = 1,107; 95 % ДИ 1,007–1,203; р = 0,035) и тенденцией при применении аторвастатина в дозе менее 10 мг (ОР = 1,05; 95 % ДИ 0,951–1,165; р = 0,327). Применение рамиприла в дозе менее 2,5 мг сопровождалось тенденцией к уменьшению на 22 % относительного риска неблагоприятных кардиоваскулярных событий (ОР = 0,78; 95 % ДИ 0,384–1,580; р = 0,491). Выводы. Положительные результаты лечения больных с ХСН независимо от фенотипа ассоциировались с низкими суточными дозами рамиприла (<2,5 мг), эплеренона/спиронолактона (<12,5 мг), торасемида (<5 мг), розувастатина (<10 мг), но высокими дозами аторвастатина (>10 мг).