Особливості ендоваскулярної емболізації церебральних аневризм у гострому періоді субарахноїдального крововиливу

Abstract

Мета роботи – оцінити переваги сучасних методик ендоваскулярної оклюзії розірваних церебральних аневризм у гострому періоді субарахноїдального крововиливу (САК). Матеріали та методи. Проаналізували медичну документацію пацієнтів, які отримували лікування гострого періоду аневризматичного САК у 2010–2021 рр. Визначили 2 групи: І – використання стандартних операційних катетерів, мінімальне використання асистувальних методик під час емболізації аневризм (2010–2016 рр.), ІІ – рутинне використання триаксіальних систем доступу, інтраартеріальне введення німодипіну, активне застосування асистувальних методик при емболізації аневризм, антитромбоцитарна терапія, починаючи інтраопераційно безпосередньо після оклюзії аневризми (розчин ацелізину 500 мг в/в крапельно; 2017–2021 рр.). Аналізували ступінь тяжкості САК за шкалами Hunt–Hess, Fisher, результат лікування за модифікованою шкалою Ренкіна (мШР), локалізацію та розмір аневризм, а також інтраопераційні ускладнення. Результати. У першій групі 156 спостережень, у другій – 91. Середній вік пацієнтів у І групі – 48,26 року, у ІІ – 51,44 року. За гендерною ознакою в обох групах більшість становили жінки. В усіх спостереженнях переважали аневризми комплексу передньої мозкової – передньої сполучної артерії, друга за частотою локалізація – внутрішня сонна артерія. За ступенем важкості САК за схваленими шкалами (Hunt–Hess, Fisher) вірогідних відtмінностей не було. Койлінґ застосували в 100 % випадків, балон-асистенцію – в 6,48 % у І групі та 14,80 % у ІІ, стент-асистенцію – у 2,56 % і 9,30 % спостережень відповідно за групами, «дистальний» доступ із використанням триаксіальної системи не виконували в І групі, у другій – 57,4 % випадків. Фармакоангіопластика з використанням розчину німодипіну застосована в 16,6 % спостережень І групи та 22,2 % ІІ групи. Введення ацелізину 0,5 г в/в крапельно безпосередньо після оклюзії аневризми здійснили у 22,2 % випадків ІІ групи. Інтраопераційний розрив аневризми виявили у 5,1 % випадків І групи та 1,1 % спостережень ІІ групи. Міграцію спіралей у дистальне русло або материнську артерію спостерігали в 6,41 % випадків І групи та 2,20 % ІІ групи. Тромбоемболічні ускладнення зареєстрували в 7,69 % спостережень І групи та 2,20 % ІІ групи. Середнє значення ступеня порушення функції за мШР у І групі становило 2,27, у ІІ – 1,45. Хороший результат лікування (1–2 ст. за мШР) визначили у 71,2 % спостережень І групи та 87,9 % ІІ групи. Летальність у І групі – 12,82 % випадків, у ІІ – 7,62 %. Висновки. Рутинне використання триаксіальних систем доступу та внутрішньоартеріальна фармакопластика німодипіном дають змогу здійснювати адекватну профілактику маніпуляційного ангіоспазму під час катетеризації порожнини аневризми. Стабільність триаксіальної системи доступу забезпечує кращу керованість мікропровідника й мікрокатетера, зменшуючи ризик перфорації стінки аневризми під час катетеризації. Використання асистувальних методик емболізації розірваних церебральних аневризм у гострому періоді САК і профілактична інфузія розчину ацелізину після оклюзії аневризми вірогідно знижують частоту тромбоемболічних ускладнень. Максимально рання оклюзія церебральної аневризми, що розірвалась, є не тільки профілактикою повторного розриву, але й розширює можливості інтенсивної терапії у профілактиці вторинних ускладнень САК. Aim – to assess the benefits of modern methods for endovascular occlusion of ruptured cerebral aneurysms in the acute period of subarachnoid hemorrhage (SAН). Materials and methods. Medical records of patients undergoing treatment in the acute period of aneurysmal SAН between 2010–2021 were analyzed. 2 groups were formed: I – the use of standard surgical catheters, minimal use of adjunctive techniques for aneurysm embolization (2010–2016), II – routine use of triaxial access systems, intraarterial infusion of nimodipine, active use of adjunctive techniques for aneurysm embolization, intraoperative antiplatelet therapy immediately after aneurysm occlusion – 500 mg of solution Acelysin administrated intravenously (2017–2021). The severity of SAН according to the Hunt–Hess, Fisher scales, the treatment outcome according to the modified Rankin Scale (mSR), the location and size of aneurysms and intraoperative complications were analyzed. Results. There were 156 observations in group I, 91 – in group II. The median age was 48.26 years in group I, 51.44 years – in group II. On the basis of gender status, there was a majority of women in both groups. Aneurysms of the anterior cerebral-anterior communicating artery complex predominated in both groups; the internal carotid artery was the second most frequent localization. The severity of SAН according to the generally accepted scales (Hunt–Hess, Fisher) did not differ significantly. Coil embolization was used in 100 % of cases, balloon-assisted coiling was used in 6.48 % in group I and in 14.80 % – in group II, stent-assisted coiling – in 2.56 % and 9.30 %, respectively, distal access catheter with the triaxial system was not used in group I and it was performed in 57.4 % of cases in group II. Pharmacoangioplasty using nimodipine solution was used in 16.6 % in group I and in 22.2 % in group II. Intravenous drip infusion of 0.5 g Acelysin was performed immediately after aneurysm occlusion in 22.2 % of cases in group II. Intraoperative aneurysm rupture was observed in 5.1 % in group I and in 1.1 % in group II. Distal coil migration or into the maternal artery occurred in 6.41 % in group I and in 2.20 % in group II. Thromboembolic complications were noted in 7.69 % and in 2.20 %, respectively. The mean value of dysfunction degree on mSR amounted to 2.27 in group I and 1.45 – in group II. A good treatment outcome (mRS score 1–2) was defined in 71.2 % of observations in group I and in 87.9 % – in group II. The death rate was 12.82 % and 7.62 %, respectively. Conclusions. Routine use of triaxial access systems and intraarterial pharmacoplasty with nimodipine allow adequate prevention of mechanically induced vasospasm during catheterization of the aneurysm cavity. The triaxial access system stability provides better control of the microguidewire and microcatheters reducing the risk of aneurysmal wall perforation during catheterization. The use of adjunctive techniques for embolization of ruptured cerebral aneurysms in the acute period of SAH and prophylactic infusion of Acelysin solution after aneurysm occlusion significantly reduces the incidence of thromboembolic complications. The earliest possible occlusion of a ruptured cerebral aneurysm is not only the prevention of re-rupture, but also expands the possibilities of intensive care for preventing secondary complications of SAH. Цель работы – оценить преимущества современных методик эндоваскулярной окклюзии разорванных церебральных аневризм в остром периоде субарахноидального кровоизлияния (САК). Материалы и методы. Проведен анализ медицинской документации пациентов, проходивших лечение острого периода аневризматического САК в 2010–2021 гг. Выделили 2 группы: I – использование стандартных операционных катетеров, минимальное использование ассистирующих методик при эмболизации аневризм (2010–2016 гг.), II – рутинное использование триаксиальных систем доступа, интраартериальное введение нимодипина, активное применение ассистирующих методик при эмболизации аневризм, антитромбоцитарная терапия интраоперационно непосредственно после окклюзии аневризмы (раствор ацелизина 500 мг в/в капельно; 2017–2021 гг.). Анализировали степень тяжести САК по шкалам Hunt–Hess, Fisher, результат лечения по модифицированной шкале Ренкина (мШР), локализацию и размер аневризм, а также интраоперационные осложнения. Результаты. В первой группе 156 наблюдений, во второй – 91. Средний возраст в I группе – 48,26 года, во II – 51,44 года. По гендерному признаку в обеих группах большинство составляли женщины. В обеих группах преобладали аневризмы комплекса передней мозговой – передней соединительной артерии, вторая по частоте локализация – внутренняя сонная артерия. По степени тяжести САК по общепринятым шкалам (Hunt–Hess, Fisher) достоверных различий не было. Койлинг использован в 100 % случаев, баллон-ассистенция – в 6,48 % в I группе и 14,8 % во ІІ, стент-ассистенция – 2,56 % и 9,30 % соответственно в группах, «дистальный» доступ с применением триаксиальных систем не проводили в I группе, во второй – 57,4 % случаев. Фармакоангиопластика с использованием раствора нимодипина выполнена в 16,6 % наблюдений I группы и 22,2 % II группы. Введение ацелизина 0,5 г в/в капельно непосредственно после окклюзии аневризмы проведено в 22,2 % случаев ІІ группы. Интраоперационный разрыв аневризмы отмечен в 5,1 % случаев І группы и 1,1 % наблюдений II группы. Миграцию спиралей в дистальное русло или материнскую артерию наблюдали в 6,41 % случаев І группы и 2,2 % ІІ группы. Тромбоэмболические осложнения зарегистрировали в 7,69 % наблюдений І группы и 2,20 % ІІ группы. Среднее значение степени нарушения функции по мШР в I группе составило 2,27, во II – 1,45. Хороший результат лечения (1–2 ст. по мШР) отмечен в 71,2 % наблюдений І группы и 87,9 % ІІ группы. Летальность в I группе – 12,82 %, во II – 7,62 %. Выводы. Рутинное использование триаксиальных систем доступа и внутриартериальная фармакопластика нимодипином позволяют проводить адекватную профилактику манипуляционного ангиоспазма при катетеризации полости аневризмы. Стабильность триаксиальной системы доступа обеспечивает лучшую управляемость микропроводника и микрокатетера, что снижает риск перфорации стенки аневризмы. Использование ассистирующих методик эмболизации разорванных церебральных аневризм в остром периоде субарахноидального кровоизлияния и профилактическая инфузия раствора ацелизина после окклюзии аневризмы достоверно снижают частоту тромбоэмболических осложнений. Максимально ранняя окклюзия разорвавшейся церебральной аневризмы является не только профилактикой повторного разрыва, но и расширяет возможности интенсивной терапии в профилактике вторичных осложнений САК.