Сучасний стан лікування гострого тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок (огляд літератури)

Abstract

лишається доволі поширеним захворюванням. У половині випадків ТГВ може мати безсимптомний перебіг і проявлятися надалі симптомами тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА) або післятромботичного синдрому (ПТС). У патогенезі цього захворювання важливу роль відіграють різні фактори та стани, що спричиняють тромбоутворення у венозних судинах нижніх кінцівок, а також порушення венозного відтоку від нижньої кінцівки внаслідок перекриття просвіту вени тромбом. Дія різних методів лікування спрямована на окремі ланки патогенезу: антикоагулянтна терапія запобігає тромбоутворенню, тромболізис розчиняє тромби, хірургічна та механічна тромбектомії видаляють тромби з просвіту вени, після лізису або видалення тромботичних мас відновлюється венозний відтік, кава-фільтри запобігають можливій міграції тромбів у мале коло кровообігу. Досі немає універсального методу боротьби із ТГВ. До того ж з’являються нові методи, наприклад, застосування пристроїв для фармако-механічного тромболізису, стент-ретриверів. Вони потребують дослідження в аспекті ефективності та безпеки, а також порівняльного аналізу з методиками лікування, що вже застосовують. Враховуючи наслідки ТГВ, як-от ранню смертність, рецидив та ускладнення захворювання, що можуть призводити до смерті, повторних госпіталізацій, погіршення якості життя та інвалідизації пацієнта, вибір і застосування певного методу лікування або їхньої комбінації набуває важливого значення. Не менш важливими є питання первинної та вторинної профілактики ТГВ, заходи якої зменшують наведені ризики, а отже їх потрібно вживати в кожного пацієнта. Мета роботи – шляхом огляду й аналізу відомостей наукової літератури з наукометричних баз вивчити світовий досвід лікування ТГВ, узагальнити сучасні підходи до лікування пацієнтів із ТГВ, що ґрунтуються на принципах доказової медицини. Матеріали та методи. Здійснили пошук публікацій у наукометричних базах Pub Med, Google Scholar, Web of Scienсe, Scopus за ключовими словами, а також останніх рекомендацій і ґайдлайнів, які висвітлюють сучасні методи діагностики та лікування ТГВ нижніх кінцівок. Переглянули та проаналізували статті, систематичні огляди та фахову літературу, що стосуються теми дослідження. В аналіз включали статті та дослідження, які описують патофізіологію, діагностику та лікування ТГВ, дослідження з найтривалішим спостереженням, рекомендації та настанови професійних асоціацій із ТГВ. В огляд не включали статті, що не стосуються теми, дослідження з невеликою вибіркою пацієнтів (менше ніж 15 осіб). Висновки. ТГВ і його ускладнення можуть призводити до фатальних станів, зокрема ТЕЛА, а також часто мають негативний вплив на якість життя пацієнтів. ТГВ потенційно загрожує життю пацієнта. І лікар, і хворий мають оцінювати його як смертельно небезпечне захворювання. Антикоагулянтна терапія – основний захід лікування ТГВ і вторинної профілактики рецидиву венозної тромбоемболії та ПТС. Частина пацієнтів може отримувати медикаментозну терапію амбулаторно, а хворі з тяжким перебігом хвороби та ускладненнями мають отримувати стаціонарне лікування. У таких пацієнтів можливе здійснення відкритих хірургічних утручань, черезшкірних ендоваскулярних процедур, а також їхніх комбінацій з додаванням антикоагулянтної терапії. Відсутність чітких критеріїв відбору пацієнтів і показань до ендоваскулярних втручань та хірургічної тромбектомії актуалізує наступні дослідження. Despite the use of modern methods of diagnosis and treatment, deep vein thrombosis (DVT) of the lower extremities remains a fairly common disease. In half of all cases, DVT may be asymptomatic and manifest itself in subsequent symptoms of pulmonary embolism (PE) or postthrombotic syndrome (PTS). An important role in the pathogenesis of this disease is played by a variety of factors and conditions that contribute to thrombosis in the venous vessels of the lower extremities, as well as impaired venous outflow from the lower extremity due to blockage of the venous lumen by such a thrombus. The action of various treatments is aimed at certain links in the pathogenesis, namely: anticoagulant therapy prevents further thrombosis, thrombolysis dissolves blood clots, surgical and mechanical thrombectomy remove blood clots from the lumen of the vein, lysis or removal of thrombotic masses restores thrombosis in the small circle of blood circulation. There is no single, universal method for combating DVT. In addition, there are new methods, such as the use of devices for pharmaco-mechanical thrombolysis, stent-retrievers which need to be tested for effectiveness and safety, as well as for a comparative analysis with existing treatments. Given the severe consequences of DVT that include early mortality, recurrence and complications of the disease, and can be associated with death, rehospitalization, deterioration in patient quality of life and disability, the choice and application of certain treatments or combinations thereof becomes important. Equally important are the issues of primary and secondary prevention of DVT, which reduce the above-mentioned risks and should be pursued in each patient. The aim. To study the world experience in the treatment of DVT, to summarize modern approaches to the treatment of patients with DVT based on the principles of evidence-based medicine by reviewing and analyzing modern scientific literary sources in scientometric bases. Materials and methods. We searched for publications in scientometric databases including Pub Med, Google Scholar, Web of Sciense, Scopus by keywords, as well as for the latest recommendations and guidelines that cover modern methods of diagnosis and treatment of DVT of the lower extremities. Articles, systematic reviews and literature relevant to the research topic were reviewed and analyzed. The inclusion criteria were: articles and studies describing to the pathophysiology, diagnosis and treatment of DVT, studies with the longest observation, recommendations and guidelines of professional associations regarding DVT. The exclusion criteria were: articles not related to the research topic, a small number of patients included in the study (less than 15 people). Conclusions. DVT and its complications can lead to fatal conditions, such as pulmonary embolism, and often adversely affect patients’ quality of life. DVT is potentially life-threatening and should be considered by a physician and patient as a life-threatening disease. Anticoagulant therapy is the main option for both DVT treatment and secondary prevention of venous thromboembolism and PTS recurrence. Some patients may receive drug therapy on an outpatient basis. Other patients with severe disease and complications need inpatient management. An open surgery, percutaneous endovascular procedures and various combinations thereof with the addition of anticoagulant therapy could be applied to this group. The lack of clear criteria for selecting patients and indications for endovascular interventions and surgical thrombectomy requires further research in this area. Несмотря на использование современных методов диагностики и лечения, тромбоз глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей остается достаточно распространённым заболеванием. В половине случаев ТГВ может протекать бессимптомно и проявляться в последующем симптомами тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА) или послетромботического синдрома (ПТС). В патогенезе этого заболевания важную роль играют различные факторы и состояния, которые приводят к тромбообразованию в венозных сосудах нижних конечностей, а также нарушению венозного оттока от нижних конечностей вследствие перекрытия просвета вены тромбом. Действие различных методов лечения направлено на отдельные звенья патогенеза: антикоагулянтная терапия предупреждает тромбообразование, тромболизис растворяет тромбы, хирургическая и механическая тромбэктомии удаляют тромбы из просвета вены, после лизиса или удаления тромботических масс восстанавливается венозный отток, кава-фильтры предотвращают возможную миграцию тромбов в малый круг кровообращения. Сегодня не существует универсального метода борьбы с ТГВ. Кроме того, появляются новые методы, например, применение устройств для фармако-механического тромболизиса, стент-ретриверов. Они требуют исследования с точки зрения эффективности и безопасности, а также сравнительного анализа с уже существующими методиками лечения. Учитывая тяжёлые последствия ТГВ, которые включают раннюю смертность, рецидив и осложнения заболевания, которые могут приводить к смерти, повторной госпитализации, ухудшению качества жизни и инвалидизации пациента, выбор и применение определённого метода лечения или их комбинации приобретает важное значение. Не менее важны вопросы первичной и вторичной профилактики ТГВ, мероприятия которой уменьшают названные риски, а значит должны быть проведены у каждого пациента. Цель работы – путём обзора и анализа данных научной литературы из наукометрических баз изучить мировой опыт лечения ТГВ, обобщить современные подходы к лечению пациентов с ТГВ, основанные на принципах доказательной медицины. Материалы и методы. Осуществлён поиск публикаций в наукометрических базах Pub Med, Google Scholar, Web of Scienсe, Scopus по ключевым словам, а также последних рекомендаций и гайдлайнов, освещающих современные методы диагностики и лечения ТГВ нижних конечностей. Рассмотрены и проанализированы статьи, систематические обзоры и специализированная литература по теме исследования. В анализ включали статьи и исследования, касающиеся патофизиологии, диагностики и лечения ТГВ, исследования с самым продолжительным наблюдением, рекомендации профильных ассоциаций по ТГВ. В обзор не включали статьи, не относящиеся к исследуемой тематике, исследования с небольшой выборкой пациентов (менее 15 человек). Выводы. ТГВ и его осложнения могут приводить к фатальным состояниям, в частности ТЭЛА, а также отрицательно влияют на качество жизни пациентов. ТГВ несёт потенциальную угрозу жизни. И врач, и пациент должны расценивать его как смертельно опасное заболевание. Антикоагулянтная терапия – основное мероприятие для лечения ТГВ и вторичной профилактики рецидива венозной тромбоэмболии и ПТС. Часть пациентов может получать медикаментозную терапию амбулаторно, а больные с тяжёлым течением болезни и осложнениями должны получать стационарное лечение. У таких пациентов возможно проведение открытых хирургических вмешательств, чрескожных эндоваскулярных процедур, а также их комбинаций с дополнением антикоагулянтной терапией. Отсутствие чётких критериев отбора пациентов и показаний к эндоваскулярным вмешательствам и хирургической тромбэктомии актуализирует дальнейшие исследования.