Особливості перебігу, оптимізація діагностики та лікування ішемічної хвороби серця після перенесеної негоспітальної пневмонії

Abstract

Дисертація присвячена удосконаленню діагностики, лікування та прогнозування перебігу ішемічної хвороби серця (ІХС) після перенесеної негоспітальної пневмонії (НП). Встановлено особливості змін структурно-функціональних показників серця, варіабельності серцевого ритму, біомаркерів прозапальної активації та ендотеліальної дисфункції у хворих на ІХС на тлі НП. Визначені незалежні предиктори серцево-судинних подій та розроблено спосіб прогнозування перебігу ІХС у хворих, які перенесли НП, за допомогою дискримінантного рівняння. Доведено, що включення до базисної терапії ІХС із НП L-аргініну покращує стан кардіогемодинаміки, вегетативної регуляції серця, зменшує вираженість ішемії міокарда та асоціюється з більш сприятливим перебігом захворювання протягом 1 року спостереження. Диссертация посвящена усовершенствованию подходов к диагностике, лечению и прогнозированию течения ишемической болезни сердца (ИБС) после перенесенной негоспитальной пневмонии (НП). Работа проведена в два этапа. С целью изучения частоты и особенностей кардиоваскулярных событий проведено ретроспективный анализ 203 историй болезни пациентов с ИБС после перенесенной НП, которые находились на стационарном лечении в терапевтическом отделении КУ «Центральная клиническая больница №4 Заводского района» с 2010 по 2012 гг. В проспективную часть исследования вошли 90 больных с ИБС: стабильной стенокардией напряжения II-III ФК: 60 пациентов с ИБС и НП (основная группа) и 30 пациентов с ИБС без НП. При анализе уровней биомаркеров в качестве группы сравнения обследовано 30 больных с НП без сопутствующей ИБС. Группа контроля: 30 практически здоровых человек. Пациенты основной группы рандомизированы на 2 подгруппы: 30 больных, которые получали только базисную терапию ИБС и НП согласно действующим нормативным актам МЗ Украины (подгруппа А); 30 пациентов, которым на фоне базисной терапии назначали препарат екзогенного L-аргинина по схеме в течение 4 недель (подгруппа Б). По результатам ретроспективного анализа установлено, что перенесенная НП у больных с ИБС ассоциируется с увеличением количества кардиоваскулярных осложнений (развитием нарушений сердечного ритма, декомпенсации сердечной недостаточности, атеротромботических событий) не только во время стационарного этапа лечения, но и на протяжении 1 года после перенесенной НП. По результатам проспективного исследования показано, что у больных с ИБС на фоне НП наблюдается увеличение линейно-объемных показателей левого желудочка, снижение сократительной способности миокарда, развитие диастолической дисфункции, увеличение среднего давления в легочной артерии, продолжительности ишемии миокарда на фоне снижения общей вариабельности сердечного ритма и повышения активности симпатического отдела вегетативной нервной системы. Выявлено, что у больных ИБС на фоне НП отмечается значительное повышение уровней маркеров системной воспалительной активации, эндотелиальной дисфункции, нестабильности атеросклеротической бляшки, N-терминального фрагмента мозгового натрийуретического пептида, а также установлены их ассоциации с клиническим течением, структурно-функциональными изменениями сердца и вегетативными нарушениями. Установлено, что независимыми предикторами неблагоприятного течения ИБС у больных в течение 1 года после перенесенной НП являются: конечно-диастолический и конечно-систолический индексы левого желудочка, стресс-индекс в пассивном периоде, концентрации в сыворотке крови неоптерина, плазменного протеина А и N-терминального фрагмента мозгового натрийуретического пептида. Доказано, что включение в базисную терапию больных ИБС на фоне НП препарата экзогенного L-аргинина способствует улучшению показателей кардиогемодинамики, нормализации состояния вегетативной нервной системы, уменьшению выраженности ишемических изменений миокарда, а также ассоциируется с более благоприятным течением ИБС на протяжении 1 года наблюдения. The thesis is devoted to the improvement of diagnosing, treatment and prognostication of the course of coronary heart disease (CHD) after communityacquired pneumonia (CAP). The peculiarities of structural-functional parameters of the heart, heart rate variability, and changes in biomarkers of proinflammatory activation and endothelial dysfunction in patients with CHD after CAP are established. Independent predictors of cardiovascular events are determined and the method for predicting the incidence of CHD in patients after CAP is developed by using a discriminant equation. It is proved that inclusion of L-arginine into the basic therapy of CHD improves the state of cardiohemodynamics, autonomic regulation of the heart, reduces the severity of myocardial ischemia and is associated with a more favorable course of the disease during 1 year of observation.