Удосконалення діагностики, прогнозування та лікування Q-інфаркту міокарда, ускладненого гострою серцевою недостатністю на тлі гіперглікемії

Abstract

Дисертація присвячена підвищенню ефективності діагностики, прогнозування та лікування Q-ІМ, ускладненого ГСН на тлі ГГ при шпиталізації, на підставі дослідження вмісту копептину та NTproBNP, клінічних особливостей захворювання, структурно-функціональних змін серця, варіабельності глікемічного профілю та оцінки ефективності комплексного лікування. У дослідження включено 139 хворих на Q-ІМ, ускладнений ГСН. Обстежені розподілені на 2 групи: 1 група - 108 хворих, у яких зареєстрована ГГ при шпиталізації (рівень глюкози крові >7,8 ммоль/л), 2 група - 31 пацієнт з нормоглікемією. Після дообстеження 1 група додатково розподілена на підгрупи, в залежності від виду ГГ: 1 підгрупа (n=34) ‒ стресова ГГ, 2 підгрупа (n=26) – порушення толерантності до глюкози, 3 підгрупа (n=25) – вперше виявлений діабет, 4 підгрупа (n=23) – цукровий діабет 2 типу в анамнезі. Група контролю ‒ 28 практично здорових осіб. У хворих на Q-ІМ, ускладнений ГСН на тлі ГГ при шпиталізації встановлено більш частий розвиток задишки (χ2=8,169; р=0,005), ритму галопу (χ2=7,881; р=0,005), сухого кашлю (χ2=9,773; р=0,002), вологих хрипів в легенях (χ2=8,787; р=0,004) та пароксизму ФП (χ2=4,036; р=0,04). Підвищення рівня глікемії та варіабельності ГП асоціюється з прискоренням ЧСС, зниженням САТ і ДАТ при первинному огляді хворого та збільшенням класу ГСН за Killip. В гострому періоді Q-ІМ вірогідне підвищення ФВЛШ на 5 % зареєстровано тільки у хворих з нормоглікемією. На тлі ГГ при шпиталізації, структурно-функціональне ремоделювання серця відбувається за рахунок вірогідного збільшення КДР в 1 добу (на 9 %), КСР в 1 добу (на 6 %) та 12 добу (на 7 %), СТЛА в 1 добу (на 17%) та 12 добу (на 25 %), зниження ФВЛШ в 1 добу (на 17 %) та 12 добу (на 16 %). Систолічна дисфункція частіше реєструється у хворих з ГГ при шпиталізації як в 1 (χ2=4,647; р=0,03), так і на 12 добу (χ2=6,501; р=0,01), ексцентрична гіпертрофія ‒ у хворих з ГГ при шпиталізації (χ2=5,813; р=0,02) та стресовою ГГ (χ2=4,916; р=0,03) на 1 добу. Кореляційний аналіз підтвердив вірогідний зв’язок рівня глікемії при шпиталізації та варіабельності ГП з розміром ЛП, КСР, КДР, ІММЛШ та ФВЛШ. Найбільші розміри камер серця та зниження ФВЛШ у порівнянні з групою нормоглікемії реєстрували: на 1 добу - у хворих на ЦД 2 типу в анамнезі, а на 12 добу – у хворих з ВВ діабетом. Добове моніторування ЕКГ за Холтером у групі ГГ при шпиталізації встановило вірогідне збільшення ектопічної активності серця за рахунок VE (у 9 разів) та SVE (у 11 разів). Кореляційний аналіз виявив прямий зв’язок середньої сили між рівнем ГГ та довжиною інтервалу QTс max (r=+0,39; р<0,05) і коефіцієнтом варіації ГП та довжиною QTс min (r=+0,33; р<0,05). Відзначене переважання активності симпатичного відділу нервової системи за рахунок вірогідного зниження частотних показників RMSSD (на 30 %) та PNN50 (у 2,7 разів) та зміни спектральних показників. Клас ГСН за Killip мав позитивний кореляційний зв’язок середньої сили з кількістю SVE (γ=+0,23; р<0,05), довжиною QTс min (γ=+0,47, р<0,05), показником LFn вночі (γ=+0,36, р<0,05) та LF/HF вночі (γ=+0,30, р<0,05). Хворі з ГГ при шпиталізації мають вірогідно вищий САТ впродовж доби (на 6 %), варіабельність АТ, показники «навантаження тиском»: ІЧ САТ у денний час (в 2,1 рази), вночі (в 1,7 разів), за добу (в 1,9 разів) та недостатнє зниження САТ вночі ‒ ДІ САТ (в 2,6 рази) нижчий у порівнянні з хворими з нормоглікемією, що призводить до частішого формування профілю АТ по типу найт-пікер (χ2=4,040, р=0,045). Підвищення варіабельності ГП вірогідно корелює зі збільшенням рівня та варіабельності АТ, ІЧ САТ і ДАТ, а підвищення класу ГСН за Killip ‒ з недостатнім контролем рівня САТ: ІЧ САТ вдень (γ=+0,39, р<0,05), вночі (γ=+0,29, р<0,05), в середньому за добу (γ=+0,31, р<0,05). The thesis refers to the issues of improving the efficiency of diagnosis, prognosis and treatment of Q-myocardial infarction (Q-MI) complicated by acute heart failure (AHF) associated with hyperglycemia (HG) on admission to the hospital. The results are drawn from the study of copeptin and NTproBNP levels, clinical peculiarities of the disease, observations on structural and functional changes in the heart, variability of glycemic profile (GP) and the assessment of the complex treatment effectiveness. The total number of patients with Q-MI complicated by AHF constituted 139 people. The examined patients were divided into 2 groups: group 1 - 108 patients with marked HG оn admission (blood glucose level > 7,8 mmol/l), group 2 - 31 patients with normoglycemia. After the examination group 1 was further divided into subgroups according the type of HG: subgroup 1 (n = 34) - stress GH, subgroup 2 (n = 26) - impaired glucose tolerance, subgroup 3 (n = 25) - new-onset diabetes, subgroup 4 (n = 33) - type 2 diabetes in the history. 28 healthy people entered the control group. The results of the study demonstrated distinct differences in the clinical course of AHF in patients with Q-MI associated with HG on admission. The later are prone to more frequent development of shortness of breath (χ2=8,169, p=0,005), gallop rhythm (χ2=7,881; p=0,005), dry cough (χ2=9,773; p=0,002), wet wheezing in the lungs (χ2=8,787; p=0,004) and AF paroxysm (χ2=4,036; p=0,04). An increase in glycemia values and variability of GP are associated with accelerated heart rate, decrease in SBP and DBP on the initial examination of the patient and an increase in Killip class of AHF. In acute period of Q-MI, a significant increase in the LVEF by 5 % was registered only in the patients with normoglycemia. In patients with Q-MI complicated by AHF associated with HG on admission, structural and functional changes in the heart result from a significant increase in EDD by 9 % on day 1, ESD by 6 % on day 1 and 7 % on day 12, systolic PAP by 17 % on day 1 and 25 % on day 12, a decrease in LVEF by 17 % on day 1 and 16 % on day 12. Systolic dysfunction is more regularly registered in patients with HG on admission both on day 1 (χ2=4,647; p=0,03) and day 12 (χ2=6,501; p=0,01), eccentric hypertrophy - in patients with HG on admission (χ2=5,813; p=0,02) and stress HG (χ2=4,916; p=0,03) on day 1. Correlation analysis proved the impact of glycemia on admission and variability of GP on the size of the LA, ESD, EDD, LVMI and LVEF. The maximal changes were observed in following HG subgroups: enlargement of the heart chambers and a decrease in the LVEF on day 1 were revealed in the patients with DM type 2 in the history, on day 12 - in patients with new-onset diabetes. Daily results of ECG Holter monitoring in patients with Q-MI complicated by AHF associated with GH on admission proved a significant increase in an ectopic activity of the heart resulting from VE (9 times) and SVE (11 times). Correlation analysis demonstrated direct medium strength relationship between the GH level and the QTc max interval length (r=+0,39; p<0,05) and the coefficient of GP variation with QTc min length (r=+0,33; p<0,05). The dominant activity of the sympathetic nervous system was due to a significant decrease in the frequency of RMSSD by 30 % and PNN50 by 2,7 times and changes in spectral characteristics. The Killip class of AHF had correlation with the amount of SVE (γ=+0,23; p<0,05), length of QTс min (γ=+0,47; p<0,05), with LFn at night (γ=+0,36, p<0,05) and LF/HF at night (γ=+0,3, p<0,05).