Однопортова холецистектомія у хворих на хронічний калькульозний холецистит: показання, технічні аспекти, прогнозування та профілактика ускладнень

Abstract

Метою даної роботи було покращення результатів хірургічного лікування хворих на хронічний калькульозний холецистит шляхом розробки показань та диференційованого підходу до виконання холецистектомії однопортовим доступом з визначенням і систематизацією прогностичних факторів, попереджуючих розвиток ускладнень. В основу дисертаційної роботи покладено результати власних спостережень оперативного лікування, клінічних, інструментальних та лабораторно-біохімічних і спеціальних методів дослідження хворих. В дослідження включені 214 хворих на хронічний калькульозний холецистит, яким проведено хірургічне лікування; чоловіків було 34 (15,9 %), жінок – 180 (84,1 %). У 102 (47,7 %) пацієнтів (основна група) виконана лапароскопічна холецистектомія однопортовим трансумбілікальним доступом; у 112 (52,3 %) (група порівняння) – виконана стандартна чотирипортова холецистектомія. В роботі проведено аналіз основних показників лікування при виконанні однопортової та чотирипортової холецистектомії. Обидві групи дослідження були репрезентативними та не відрізнялись за демографічними показниками і супутніми захворюваннями між собою. Усі пацієнти були прооперовані у плановому порядку під загальною комбінованою анестезією зі штучною вентиляцією легень. Перед виконанням планових однопортової та чотирипортової холецистектомії пацієнти ознайомлювались з інформованою згодою та подальшим її підписанням. В обох групах (основна, порівняння), за даними морфологічного дослідження вилученого жовчного міхура після холецистектомії, констатовані типові ознаки хронічного запалення, характерного для хронічного калькульозного холециститу, а ультразвуковими ознаками цієї нозології, що корелювали з морфологічними дослідженнями, були: наявність конкрементів у просвіті жовчного міхура, потовщення його стінок, збільшений, «відключений» жовчний міхур з деформацією або перегином, неоднорідність вмісту. На основі співставленного вивчення морфологічних змін жовчного міхура і деяких технічних труднощів, що виникали при проведенні холецистектомії з однопортового доступу, встановлені ультразвукові маркери прогнозування можливих складнощів: великий (нерухомий) жовчний міхур з потовщеною стінкою, занурення його у печінкову паренхіму (глибоке розташування), зрощення в зоні кишені Гартмана. Саме в групі хворих з однопортовою холецистектомією (основна) за наявністю вказаних маркерів спостерігалось достовірне збільшення тривалості оперативних втручань у порівнянні з виконанням чотирипортової холецистектомії (група порівняння) (р ˂ 0,01). Вивчення даних ультразвукових маркерів показало їх високу чутливість і специфічність. Так, чутливість (істинно позитивні, псевдовід'ємні випадки) ультразвукових маркерів «великий нерухомий жовчний міхур з потовщеною стінкою» в основній групі і групі порівняння склала 85,7 % і 87,5 % відповідно; «заглибленість жовчного міхура у печінкову паренхіму» – 66,7 % і 80,0 % відповідно; «зрощення в зоні кишені Гартмана» – 75,0 % і 66,7 % відповідно; специфічність (псевдопозитивні, істинно від'ємні випадки) в обох групах (основна, порівняння) для цих же ультразвукових маркерів склала у тому ж порядку відповідно: 98,9 % і 99,0 %; 98,9 % і 99,1 %; 99,0 % і 98,1 %. З урахуванням цього, хворим, у яких виявлялись означені високочутливі і високоспецифічні ультразвукові маркери, що трактувались як алгоритмізовані показники, не рекомендувалось виконання холецистектомії з однопортового доступу. Тривалість лапароскопічної однопортової холецистектомії залежала від індексу маси тіла і зростала, у середньому, на 20,1 % для пацієнтів з надмірною масою тіла у порівнянні з пацієнтами з нормальною масою тіла та на 18,8 % для пацієнтів з ожирінням у порівнянні з пацієнтами з надмірною масою тіла. В обох групах (основна, порівняння) спостерігалась тенденція до збільшення тривалості часу операції зі збільшенням маси тіла хворих, при цьому достовірна різниця (р ˂ 0,05) в тривалості операції між основною групою та групою порівняння спостерігалась саме для пацієнтів з ожирінням. Це слугувало ще одним аргументованим (доказовим) фактором протипоказу для виконання однопортової холецистектомії за наявністю ІМТ пацієнтів більше 30 кг/м2, тобто ожиріння. Сумарна довжина чотирьох розрізів при виконанні чотирипортової холецистектомії була вірогідно більшою відносно довжини одного розрізу для встановлення інструментального порту при однопортовій холецистектомії (р ˂ 0,001), що у порівняльному аспекті визначало меншу інтенсивність болю і вказувало на мінімальну травматичність. Інтенсивність больового синдрому в балах за числовою рейтинговою шкалою упродовж першої доби післяопераційного періоду була вірогідно меншою в групі хворих, яким виконувалась однопортова холецистектомія (р ˂ 0,001). Слабкий біль спостерігався у 91 (89,2 %) пацієнта основної групи, в той час як в групі порівняння з такою ж інтенсивністю болю було лише 47 (41,9 %) (р ˂ 0,001); помірний біль в основній групі також був вірогідно у меншої кількості пацієнтів – 7 (6,9 %), ніж в групі порівняння – у 61 (54,5 %) (р ˂ 0,05). The thesis is devoted to the improvement of the surgical treatment results in patients with chronic calculous cholecystitis by developing indications and differentiated approach to performing cholecystectomy through a single-port access with identifying and systematization of predictive factors preventing development of complications. The study is based on the personal observation results of surgical treatment, clinical, instrumental, laboratory, biochemical and special methods of patients’ examination. The research includes cases of 214 (100 %) patients with chronic calculous cholecystitis. The surgical treatment was performed on 34 (15.9 %) men and 180 (84.1 %) women. Transumbilical single-incision laparoscopic cholecystectomy was performed on 102 (47.7 %) patients (main group); traditional four-port cholecystectomy was performed on 112 (52.3 %) remaining patients (control group). The study introduces the analysis of main treatment indicators for performing single-incision and four-port cholecystectomy. Both groups of patients were representative and did not have any differences in demographic indicators or associating diseases. All patients underwent the operation as scheduled under general combined anaesthesia and artificial ventilation. Before undergoing the single-incision and four-port cholecystectomy, the patients were briefed about a informed consent form and its further signing. According to the data provided by morphological study of a gallbladder removed after cholecystectomy, both groups (main and control) demonstrated typical for chronic calculous cholecystitis signs of chronic inflammation. Ultrasound imaging showed nosological signs that correlated with morphological study, i.e. the presence of calculi within the gallbladder lumen, thickening of its walls, enlarged, detached gallbladder with deformity or inflection, content heterogeneity. Based on a comparative study of morphological changes in gallbladder and some technical difficulties occurring during single-incision cholecystectomy, ultrasound markers for predicting complications were established: enlarged (immobile) gallbladder with thickened wall; gallbladder embedded within the liver parenchyma (the so-called ‘intrahepatic’ gallbladder); adhesions in the “Hartmann's pouch” area. It was in the group of patients with single-port cholecystectomy (main) in the presence of mentioned markers there was a significant increase in the duration of surgery comparing with four-port cholecystectomy (control group) (p ˂ 0.01). The study of these ultrasound markers showed their high sensitivity and specificity. Thus, sensitivity (true positive rate, false negative rate) of ultrasound markers “enlarged (immobile) gallbladder with thickened wall” in the experimental and control group amounted to 85.7 % and 87.5 % respectively; “gallbladder embedded within the liver parenchyma” – 66.7 % and 80.0 %, respectively; “adhesions in the “Hartmann's pouch” area” – 75.0 % and 66.7 %, respectively; specificity (false positive rate, true negative rate) in both groups (experimental and control group) for these ultrasound markers amounted to 98.9 % and 99.0 %; 98.9 % and 99.1 %; 99.0 % and 98.1 % in the same order respectively. Taking this into account, the patients with outlined high-sensitive and high-specific ultrasound markers, treated as algorithmic indicators, were not recommended undergoing single-incision cholecystectomy. The duration of single-incision laparoscopic cholecystectomy depended on body mass index and increased by an average of 20.1 % in patients with overweight compared to the patients with normal weight, and of 18.8 % in patients with obesity compared to the patients with overweight. Both groups (main and control group) demonstrated tendency towards an increasing duration of the operation accordingly with the increase of body mass index. At the same time statistical significance (р ˂ 0.05) in duration difference in experimental and control groups was observed precisely in patients with obesity. This served as another reasoned (evidence) indicator for contraindication to single-incision cholecystectomy in patients with body mass index higher than 30 kg/m2, that is, obesity.