Порушення ліквородинаміки як ускладнення аневризматичного субарахноїдального крововиливу: предиктори розвитку та вплив методу оклюзії аневризми на розвиток шунт-залежної гідроцефалії

Abstract

Мета роботи ‒ вивчити вплив локалізації аневризми, що розірвалася, тяжкості крововиливу і методу оклюзії аневризми на вірогідність розвитку шунт-залежної гідроцефалії (ШЗГ) та оцінити прогностичну чутливість клінічних і радіологічних шкал. Матеріали та методи. Проаналізовано результати лікування 597 пацієнтів з аневризматичним субарахноїдальним крововиливом (САК) різного ступеня тяжкості. У 282 випадках проведено ендоваскулярну оклюзію аневризми, у 315 ‒ мікрохірургічне кліпування. Виділено групу із 63 пацієнтів, які потребували імплантації вентрикуло-перитонеальної шунтувальної системи в терміни від 3 до 15 тиж після розриву аневризми. Результати. Із пацієнтів, яким проведено койлінг розірваної аневризми, імплантації лікворошунтувальної системи потребували 22 (7,8 %), із хворих, прооперованих мікрохірургічно, ‒ 41 (13,0 %). Середній вік пацієнтів у групі ендоваскулярної оклюзії становив 64,28 року, в групі мікрохірургічного кліпування ‒ 50,64 року. За локалізацією переважали аневризми комплексу передньої мозкової (ПМА) – передньої сполучної артерії (ПСА) – 37 (58,7 %) спостережень, внутрішньої сонної артерії – 15 (23,8 %), вертебробазилярного басейну (ВББ) – 9 (14,3 %) та середньої мозкової артерії – 2 (3,2 %). Виявлено переважання аневризм комплексу ПМА–ПСА серед прооперованих мікрохірургічним методом (29 (70,7 %)) і аневризм ВББ – серед прооперованих ендоваскулярно (9 (40,9 %)). Розрив аневризми ускладнився масивним САК у 20 (31,7 %) спостереженнях, субарахноїдально-паренхіматозним крововиливом – у 7 (11,1 %), субарахноїдально-вентрикулярним – у 4 (6,4 %), субарахноїдальнопаренхиматозно-вентрикулярним – у 32 (50,8 %). Розподіл за тяжкістю крововиливу за шкалою Hunt–Hess був таким: ІІ ступінь – 10 (15,9 %) випадків, ІІІ ступінь – 26 (34,9 %), IV ступінь – 27 (49,2 %). За виразністю крововиливу відповідно до радіологічної шкали Fisher III ступінь відзначено у 20 (31,7 %) випадках, IV – у 43 (68,3 %). Аналіз із застосуванням шкали Graeb засвідчив відсутність крові в шлуночковій системі у 27 (42,9 %) спостереженнях, 1–3 бали – у 9 (14,3 %), 4–6 балів – у 12 (19,0 %), 7–12 балів – у 15 (28,8 %). Висновки. Розрив аневризм комплексу ПМА–ПСА, що супроводжується тяжким ускладненим САК у пацієнтів, прооперованих мікрохірургічним методом, і аневризм ВББ в осіб, прооперованих ендоваскулярно, підвищує ризик розвитку ШЗГ. Ендоваскулярна оклюзія аневризм, що розірвалися, не підвищує ризик розвитку ШЗГ. Тяжкість крововиливу III–IV ступеня за шкалою Hunt–Hess і III–IV ступеня за шкалою Fisher є предикторами розвитку ШЗГ. Цель работы – изучить влияние локализации разорвавшейся аневризмы, тяжести кровоизлияния и метода окклюзии аневризмы на вероятность развития шунт-зависимой гидроцефалии (ШЗГ) и оценить прогностическую чувствительность клинических и радиологических шкал. Материалы и методы. Проанализированы результаты лечения 597 пациентов с аневризматическим субарахноидальным кровоизлиянием (САК) разной степени тяжести. В 282 случаях проведена эндоваскулярная окклюзия аневризмы, в 315 – микрохирургическое клипирование. Выделена группа из 63 пациентов, нуждавшихся в имплантации вентрикуло-перитонеальной шунтирующей системы в сроки от 3 до 15 нед после разрыва аневризмы. Результаты. Из пациентов, которым проведен койлинг разорванной аневризмы, в имплантации ликворошунтирующей системы нуждались 22 (7,8 %), из больных, прооперированных микрохирургически, – 41 (13,0 %). Средний возраст пациентов в группе эндоваскулярной окклюзии составлял 64,28 года, в группе микрохирургического клипирования – 50,64 года. По локализации преобладали аневризмы комплекса передней мозговой (ПМА) – передней соединительной артерии (ПСА) – 37 (58,7 %) наблюдений, внутренней сонной артерии – 15 (23,8 %), вертебробазилярного бассейна (ВББ) – 9 (14,3 %) и средней мозговой артерии – 2 (3,2 %). Выявлено преобладание аневризм комплекса ПМА–ПСА среди прооперированных микрохирургическим методом (29 (70,7 %)) и аневризм ВББ – среди прооперированных эндоваскулярно (9 (40,9 %)). Разрыв аневризмы осложнился массивным САК в 20 (31,7 %) наблюдениях, субарахноидально-паренхиматозным кровоизлиянием – в 7 (11,1 %), субарахноидально-вентрикулярным – в 4 (6,4 %), субарахноидально-паренхиматозно-вентрикулярным – в 32 (50,8 %). Распределение по тяжести кровоизлияния по шкале Hunt–Hess было следующим: ІІ степень – 10 (15,9 %) случаев, ІІІ степень – 26 (34,9 %), IV степень – 27 (49,2 %). По выраженности кровоизлияния соответственно радиологической шкале Fisher III степень отмечена в 20 (31,7 %) случаях, IV – в 43 (68,3 %). Анализ с применением шкалы Graeb показал отсутствие крови в желудочковой системе в 27 (42,9 %) наблюдениях, 1–3 балла – в 9 (14,3 %), 4–6 баллов – в 12 (19,0 %), 7–12 баллов – в 15 (28,8 %). Выводы. Разрыв аневризм комплекса ПМА–ПСА, сопровождающийся тяжелым осложненным САК у пациентов, прооперированных микрохирургическим методом, и аневризм ВББ у лиц, прооперированных эндоваскулярно, повышает риск развития ШЗГ. Эндоваскулярная окклюзия разорвавшихся аневризм не повышает риск развития ШЗГ. Тяжесть кровоизлияния III–IV степени по шкале Hunt–Hess и III–IV степени по шкале Fisher является предиктором развития ШЗГ. Objective ‒ to study the eff ect of ruptured aneurysm localization, severity of hemorrhage and aneurysm occlusion method on the probability of developing shunt-dependent hydrocephalus (SDH) and to assess the prognostic sensitivity of clinical and radiological scales. Materials and methods. The results of treatment of 597 patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage (SAH) of varying severity were analyzed. In 282 cases endovascular occlusion of the aneurysm was performed, in 315 ‒ microsurgical clipping. A group of 63 patients who required implantation of the ventriculoperitoneal shunt system within 3 to 15 weeks after aneurysm rupture was selected. Results. Of the patients who underwent coiling of the ruptured aneurysm, 22 (7.8 %) required implantation of the cerebrospinal fl uid shunt system, and 41 (13.0 %) of the patients who underwent microsurgery. The mean age of patients in the endovascular occlusion group was 64.28 years, in the microsurgical clipping group ‒ 50.64 years. The localization was dominated by aneurysms of the anterior communicating artery (ACA) complex ‒ 37 (58.7 %) observations, internal carotid artery ‒ 15 (23.8 %), vertebrobasilar basin (VBB) ‒ 9 (14.3 %) and the middle cerebral artery ‒ 2 (3.2 %). The predominance of aneurysms of the ACA complex among those operated by microsurgical method (29 (70.7 %)) and VBB aneurysms among those operated on endovascularly (9 (40.9 %)) was revealed. Rupture of the aneurysm was complicated by massive SAH in 20 (31.7 %) cases, subarachnoidparenchymal hemorrhage ‒ in 7 (11.1 %), subarachnoid-ventricular ‒ in 4 (6.4 %), subarachnoidparenchymal- ventricular ‒ in 32 (50.8 %). The distribution by severity of hemorrhage on the Hunt‒ Hess scale was as follows: grade II ‒ 10 (15.9 %) cases, grade III ‒ 26 (34.9 %), grade IV ‒ 27 (49.2 %). According to the Fisher radiological scale, grade III hemorrhage was noted in 20 (31.7 %) cases, IV ‒ in 43 (68.3 %) cases. Analysis using the Graeb scale showed the absence of blood in the ventricular system in 27 (42.9 %) cases, 1‒3 points ‒ in 9 (14.3 %), 4‒6 points ‒ in 12 (19.0 %), 7–12 points ‒ in 15 (28.8 %). Conclusions. Rupture of aneurysms of the ACA complex, accompanied by severe complicated SAH in patients operated on by microsurgery, and aneurysms of the VBB in persons operated on endovascularly, increases the risk of SDH. Endovascular occlusion of ruptured aneurysms does not increase the risk of SDH. The severity of hemorrhages of III–IV degree on the Hunt‒Hess scale and III–IV degree on the Fisher scale are predictors of SDH development.