Efficacy of regional analgesia techniques in abdominal surgery patients with obesity

Abstract

The use of regional anesthetic techniques in abdominal surgery is an essential component of the multimodal approach to perioperative analgesia, yet data on their use in obese patients remains limited. The aim of this study is to determine the effectiveness of the epidural analgesia (EA) and the transversus abdominis plane block (TAP-block) in laparoscopic obese patients, as well as to evaluate the possibility of using the rectus sheath block (RSB) as a “rescue” anesthetic technique after laparotomy in obese patients. Materials and methods. The data on the 102 obese patients operated on esophageal hiatal diaphramgmatic hernia, colon tumor, postoperative ventral hernia, morbid obesity and choledocholithiasis were analyzed. In laparoscopic surgery 20 patients received EA (EA group), 21 patients – TAP-block (TAP group), 21 patients – opioids and non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) without any regional anesthesia techniques (group TIVA1). In laparotomic surgery 16 patients received RSB (RSB group) and 24 patients – only opioids and NSAIDs (TIVA2 group). After the surgery the following was estimated: the time of extubation, the total dose of opioids, the level of pain according to the 10-point numeric range score (NRS), the incidence of dyspnea using the monitor Utas 300 (Ukraine), the incidence of postoperative nausea and vomiting (PONV), the time of active patient mobilization, and the level of satisfaction with analgetic regimen. For the RSB group, the complexity of the RSB and the mean time to achieve adequate analgesia (pain intensity ≤3 points per NRS) were determined additionally. The statistical analysis was performed using the Statistica for Windows version 6.0 software. Results. In the EA group, the intraoperative dose of fentanyl was twice lower, and patients were extubated two times faster than in the TAP, TIVA1, RSB, TIVA2 groups (P < 0.05). At the same time, none of the patients in the EA group required the restoration of neuromuscular conduction with neostigmine (P < 0.05). After the surgery, the pain level was 2–3 times higher in the TIVA1, RSB, and TIVA2 groups than in the EA and TAP groups (P < 0.05). “Rescue” analgesia in the RSB group was performed from the first attempt in all the patients in 5–10 minutes and provided an adequate effect in 3 (2–4) min. The complexity level of RSB was defined as “easy” in 12 (75 %) patients, as “average” in 4 (25 %) patients (P < 0.05). The incidence of dyspnea and opioid doses after surgery in the EA, TAP and RSB groups of patients were 2 times lower, and the incidence of PONV was 3 to 4 times lower than in the TIVA1 and TIVA2 patients’ groups (P < 0.05). In the EA and TAP groups, patients became mobile after 8–13 hours after surgery, in the group TIVA1 – after 16–22 hours, in the group RSB – after 18–36 hours, in the group TIVA2 – after 48–96 hours (P < 0.05). 100 % of the respondents from the EA, TAP and RSB groups were satisfied with the analgesic regimen at the “excellent – good” level. In the TIVA1 and TIVA2 groups, 20–25 % of respondents identified analgesic comfort as “good”, 60–65 % of respondents – as “satisfactorily”, about 15 % of respondents – as “unsatisfactorily” (P < 0.05). Conclusions. In laparoscopic surgery the use of EA or TAP-block in obese patients significantly reduces the level of postoperative pain, the need for opioids, the incidence of dyspnea and PONV, which leads to the possibility of patients’ mobilization within 8–13 hours after surgery. After laparotomic surgery in obese patients RSB effectively “rescues” from pain and prevents excessive use of opioids, which reduces the number of adverse reactions and increases satisfaction with the quality of analgesia. Використання реґіонарних технік аналгезії в абдомінальній хірургії є важливим компонентом мультимодального підходу до періопераційного знеболення, але дані щодо їх застосування в пацієнтів з ожирінням залишаються обмеженими. Мета роботи – визначити ефективність епідуральної аналгезії (ЕА) та блоку площини поперечного м’яза живота (ТАР-блоку) під час лапароскопічних операцій у пацієнтів з ожирінням, а також оцінити можливість використання блоку піхви прямого м’яза живота (RSB) як «рятівного» знеболення після лапаротомних операцій у пацієнтів з ожирінням. Матеріали та методи. Проаналізували дані 102 пацієнтів з ожирінням, які оперовані з приводу грижі стравохідного отвору діафрагми, пухлини товстого кишечника, післяопераційної вентральної грижі, морбідного ожиріння та холедо¬холітіазу. Для періопераційної аналгезії лапароскопічних операцій у 20 пацієнтів використовували ЕА (група ЕА), у 21 пацієнта – ТАР-блок (група ТАР), у 21 пацієнта – опіоїди та нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ) без будь-яких реґіонарних технік знеболення (група ТВА1). Під час лапаротомій у 16 пацієнтів застосовували RSB (група RSB), у 24 пацієнтів – тількі опіоїди та НПЗЗ (група ТВА2). Після операції оцінювали час екстубації трахеї, загальну дозу наркотиків, рівень болю за 10-бальною цифровою рейтинговою шкалою (NRS), інцидентність диспное за допомогою монітора Utas 300 (Україна), випадки післяопераційної нудоти та блювоти (PONV), час активної мобілізації пацієнтів та рівень задоволеності аналгетичним режимом. Для групи RSB додатково визначали складність виконання RSB і середній час досягнення адекватної аналгезії (інтенсивність болю ≤3 балів за NRS). Статистичний аналіз виконали за допомогою програми Statistica for Windows version 6.0. Результати. У групі ЕА інтраопераційна доза фентанілу була вдвічі меншою, а пацієнти були екстубовані вдвічі швидше, ніж в групах ТАР, ТВА1, RSB, ТВА2 (p < 0,05). Жоден пацієнт із групи ЕА не потребував відновлення нервово-м’язової провідності за допомогою неостигміну (p < 0,05). Після операції рівень болю був у 2–3 рази вищим у групах ТВА1, RSB, ТВА2, ніж у групах ЕА і ТАР (p < 0,05). «Рятівне» знеболення у групі RSB виконали з першої спроби в усіх пацієнтів за 5–10 хв, отримали адекватний ефект через 3 (2–4) хв. Рівень складності RSB визначений як «легко» у 12 (75 %) пацієнтів, як «середньо» у 4 (25 %) пацієнтів (p < 0,05). Інцидентність диспное та доза опіоїдів після операції в пацієнтів із груп ЕА, ТАР і RSB була вдвічі меншою, а інцидентність PONV в 3–4 рази меншою, ніж у пацієнтів із груп ТВА1 і ТВА2 (p < 0,05). У групах ЕА і ТАР пацієнти стали мобільними через 8–13 годин, у групі ТВА1 – через 16–22 години, в групі RSB – через 18–36 годин, у групі ТВА2 – через 48–96 годин після операції (p < 0,05). З груп ЕА, ТАР і RSB 100 % респондентів були задоволені аналгетичним режимом на рівні «відмінно – добре». У групах ТВА1 і ТВА2 20–25% респондентів визначили рівень аналгетичного комфорту як «добре», 60–65 % – як «задовільно», майже 15 % – як «незадовільно» (р < 0,05). Висновки. У лапароскопічній хірургії в пацієнтів з ожирінням використання ЕА або ТАР-блоку вірогідно знижує рівень післяопераційного болю, необхідність застосування опіоїдів, інцидентність диспное та PONV, що призводить до мож¬ливості мобілізації пацієнтів уже через 8–13 годин після операції. Після лапаротомної хірургії в пацієнтів з ожирінням RSB ефективно «рятує» від болю та запобігає надмірному призначенню опіоїдів, що зменшує кількість побічних реакцій та підвищує задоволеність пацієнтів якістю аналгезії. Использование регионарных техник аналгезии в абдоминальной хирургии – важный компонент мультимодального подхода к периоперационному обезболиванию, но данные по их применению у пациентов с ожирением остаются ограниченными. Цель работы – определить эффективность эпидуральной аналгезии (ЭА) и блока плоскости поперечной мышцы живота (ТАР-блока) при лапароскопических операциях у пациентов с ожирением, а также оценить возможность использования блока влагалища прямой мышцы живота (RSB) в качестве «спасательного» обезболивания после лапаротомных операций у пациентов с ожирением. Материалы и методы. Проанализированы данные 102 пациентов с ожирением, оперированных по поводу грыжи пищево¬дного отверстия диафрагмы, опухоли толстого кишечника, послеоперационной вентральной грыжи, морбидного ожирения и холедохолитиаза. Для периоперационной аналгезии лапароскопических операций у 20 пациентов использовали ЭА (группа ЭА), у 21 пациента – ТАР-блок (группа ТАР), у 21 пациента – опиоиды и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) без каких-либо регионарных техник аналгезии (группа ТВА1). При лапаротомии у 16 пациентов применяли RSB (группа RSB), у 24 пациентов – только опиоиды и НПВС (группа ТВА2). После операции оценивали время экстуба¬ции трахеи, общую дозу наркотиков, уровень боли по 10-балльной цифровой рейтинговой шкале (NRS), инцидентность одышки с помощью монитора Utas 300 (Украина), случаи послеоперационной тошноты и рвоты (PONV), время активной мобилизации пациентов и уровень удовлетворенности аналгетическим режимом. Для группы RSB дополнительно опре¬деляли сложность выполнения RSB и среднее время достижения адекватной аналгезии (интенсивность боли ≤3 баллов по NRS). Статистический анализ выполнили с помощью программы Statistica for Windows version 6.0. Результаты. В группе ЭА интраоперационная доза фентанила была вдвое меньше, а пациенты были екстубированы вдвое быстрее, чем в группах ТАР, ТВА1, RSB, ТВА2 (p < 0,05). Ни один пациент из группы ЭА не нуждался в восстановлении нейромышечной проводимости с помощью неостигмина (p < 0,05). После операции уровень боли был в 2–3 раза выше в группах ТВА1, RSB, ТВА2, чем в группах ЭА и ТАР (p < 0,05). «Спасательное» обезболивание в группе RSB выполнили с первой попытки у всех пациентов за 5–10 мин, получили адекватный эффект через 3 (2–4) мин. Уровень сложности RSB определен как «легко» у 12 (75 %) пациентов, как «средне» у 4 (25 %) пациентов (p < 0,05). Инцидентность одышки и доза опиоидов после операции у пациентов из групп ЕА, ТАР и RSB была в 2 раза меньше, а инцидентность PONV в 3–4 раза меньше, чем у пациентов из групп ТВА1 и ТВА2 (p < 0,05). В группах ЕА и ТАР пациенты стали мобильными через 8–13 часов, в группе ТВА1 – через 16–22 часа, в группе RSB – через 18–36 часов, в группе ТВА2 – через 48–96 часов после операции (p < 0,05). В группах ЕА, ТАР и RSB 100 % респондентов были довольны аналгетическим режимом на уровне «отлично – хорошо». В группах ТВА1 и ТВА2 20–25 % респондентов определили уровень аналгетического комфорта как «хорошо», 60–65 % – как «удовлетворительно», около 15 % – как «неудовлетворительно» (р < 0,05). Выводы. В лапароскопической хирургии у пациентов с ожирением использование ЭА или ТАР-блока достоверно снижает уровень послеоперационной боли, необходимость применения опиоидов, инцидентность диспноэ и PONV, что приводит к возможности мобилизации пациентов уже через 8–13 часов после операции. После лапаротомной хирургии у пациентов с ожирением RSB эффективно «спасает» от боли и предотвращает чрезмерное назначение опиоидов, что уменьшает количество их побочных реакций и повышает удовлетворенность пациентов качеством аналгезии.