Цілеспрямоване використання збалансованих розчинів у лапароскопічній хірургії в пацієнтів з ожирінням

Abstract

Сучасні рекомендації щодо інфузійної терапії в лапароскопічній хірургії в пацієнтів з ожирінням є неоднозначними внаслідок недостатньої кількості клінічних досліджень. Мета роботи – оцінити вплив цілеспрямованої інфузійної терапії збалансованими розчинами на гемодинаміку, електролітний баланс, функцію нирок та інцидентність періопераційних ускладнень при лапароскопічних операціях у пацієнтів з ожирінням. Матеріали та методи. У дослідження залучені 54 пацієнти з ожирінням (ІМТ >30 кг/м2), які прооперовані лапароскопічним шляхом з приводу грижі стравохідного отвору діафрагми, пухлини товстого кишечника, післяопераційної вентральної грижі та морбідного ожиріння. У групі А (n = 26) використовували тактику цілеспрямованої інфузійної терапії збалансованими розчинами Геласпан і Стерофундин (ББраун, ФРН). Для визначення цільового ударного об’єму (УО) використовували технологію імпедансометрії за допомогою монітора Utas 300 (Україна). У групі В (n = 28) інфузійну терапію виконали незбалансованими розчинами (6 % ГЕК і 0,9 % NaCl), орієнтуючись на дефіцит рідини за змінами артеріального тиску (АТ), частоти серцевих скорочень (ЧСС) і діурезу. Інтраопераційно оцінювали інцидентність гіпотензії та загальний об’єм інфузійної терапії (ЗОІТ), порівнювали зміни АТ і ЧСС. Після операції контролювали діурез, концентрацію у крові Na+, K+, Cl- і креатиніну, частоту використання діуретиків та інцидентність кардіальних, респіраторних, геморагічних та інфекційних ускладнень. Статистичний аналіз виконали за допомогою програми Statistica for Windows version 6.0. Результати. Інцидентність гіпотензії у групі В була майже вдвічі більшою, ніж у групі А (p < 0,05). На етапі після інтубації трахеї у групі В САТ зменшувався на 16 %, а ЧСС збільшувалась на 25 % від вихідного рівня (p < 0,05); у групі А величини САТ і ЧСС залишались незмінними (p > 0,05). Інтраопераційний ЗОІТ у групі В виявився більшим на 23 % завдяки кристалоїдам, а інтенсивність діурезу вдвічі меншою, ніж у групі А (p < 0,05). Концентрація електролітів і креатиніну крові вірогідно не змінювалась у групах дослідження. Після операції у групі В діуретик призначали 25 % пацієнтів, а у групі А не призначали (p < 0,05). Госпітальна летальність в обох групах була нульовою, серйозні ускладнення не визначили. Висновки. У лапароскопічній хірургії в пацієнтів з ожирінням цілеспрямована інфузійна терапія збалансованими розчинами вдвічі зменшує інцидентність інтраопераційної гемодинамічної нестабільності, на 23 % знижує об’ємне навантаження кристалоїдами під час операції та забезпечує адекватний періопераційний діурез без додаткової стимуляції. Современные рекомендации по инфузионной терапии в лапароскопической хирургии у пациентов с ожирением неоднозначны из-за недостаточного количества клинических исследований. Цель работы – оценить влияние целенаправленной инфузионной терапии сбалансированными растворами на гемоди¬намику, электролитный баланс, функцию почек и инцидентность периоперационных осложнений при лапароскопических операциях у пациентов с ожирением. Материалы и методы. В исследование включили 54 пациента с ожирением (ИМТ >30 кг/м2), прооперированных лапаро¬скопическим путем по поводу грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, опухоли толстого кишечника, послеоперационной вентральной грыжи и морбидного ожирения. В группе А (n = 26) использовали тактику целенаправленной инфузионной терапии сбалансированными растворами Геласпан и Стерофундин (ББраун, ФРГ). Для определения целевого ударного объема (УО) использовали технологию импедансометрии с помощью монитора Utas 300 (Украина). В группе В (n = 28) инфузионную терапию проводили несбалансированными растворами (6 % ГЭК и 0,9 % NaCl), ориентируясь на дефицит жидкости по изменениям артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений (ЧСС) и диуреза. Интраоперационно оценивали инцидентность гипотензии и общий объем инфузионной терапии (ООИТ), сравнивали изменения АД и ЧСС. После операции контролировали диурез, концентрацию в крови Na+, K+, Cl– и креатинина, частоту использования диуретиков и инцидентность кардиальных, респираторных, геморрагических и инфекционных осложнений. Результаты. Инцидентность гипотензии в группе В была почти в 2 раза больше, чем в группе А (p < 0,05). На этапе после интубации трахеи в группе В САД уменьшалось на 16 %, а ЧСС увеличивалась на 25 % от исходного уровня (p < 0,05); в группе А величины САД и ЧСС оставались неизменными (p > 0,05). Интраоперационный ООИТ в группе В оказался больше на 23 % за счет кристаллоидов, а интенсивность диуреза вдвое меньше, чем в группе А (p < 0,05). Концентрация электролитов и креатинина крови достоверно не изменялась в группах исследования. После операции в группе В диуретик назначили 25 % пациентам, в группе А не назначали (p < 0,05). Госпитальная летальность в обеих группах была нулевой, серьезные осложнения не отмечены. Выводы. В лапароскопической хирургии у пациентов с ожирением целенаправленная инфузионная терапия сбалансированными растворами вдвое уменьшает инцидентность интраоперационной гемодинамической нестабильности, на 23 % снижает объемную нагрузку кристаллоидами во время операции и обеспечивает адекватный периоперационный диурез без дополнительной стимуляции. Modern guidelines for infusion therapy in laparoscopic surgery of patients with obesity are ambiguous due to insufficient number of clinical researches. The aim of our work was to evaluate the effect of goal-directed infusion therapy with balanced solutions on hemodynamics, electrolyte balance, renal function and incidence of perioperative complications of laparoscopic surgery in obese patients. Materials and methods. The study included 54 obese patients (BMI >30 kg/m2) who were performed laparoscopic surgery in case of the diaphragmatic hernia, colon tumors, postoperative ventral hernia and morbid obesity. In the group A (n = 26) goal-directed infusion therapy by balanced solutions Gelaspan and Sterofundin (B. Braun, Germany) was used. Impedance measuring technology using the monitor Utas 300 (Ukraine) was used to determine the target stroke volume (SV). In the group B (n = 28) infusion therapy was performed by unbalanced solutions (6 % HES and 0.9 % NaCl), focusing on fluid deficiency according to changes in blood pressure (BP), heart rate (HR), and diuresis. The incidence of hypotension and total volume of infusion therapy (TVIT) were evaluated intraoperatively, changes in BP and HR were compared. After surgery diuresis, blood Na+, K+, Cl– and creatinine concentrations, diuretic use frequency and incidence of cardiac, respiratory, hemorrhagic and infectious complications were controlled. Statistical analysis was performed using the Statistica for Windows software version 6.0. Results. The incidence of hypotension in the group B was almost 2 times more than in the group A (P < 0.05). At the stage after the trachea intubation in the group B BP decreased by 16 % and the HR increased by 25 % from the baseline levels (P < 0.05), in group the A the values of BP and HR remained unchanged (P > 0.05). Intraoperative TVIT in the group B was 23 % higher due to crystalloid, and diuresis intensity was twice less than in the group A (P < 0.05). Concentrations of electrolytes and creatinine blood level did not change significantly in the study groups. After surgery in the group B 25 % of patients were prescribed diuretic and in the group A diuretic was not prescribed in any case (P < 0.05). In-hospital mortality in both groups was zero, no serious complications were observed. Conclusions. Goal-directed infusion therapy with balanced solutions in laparoscopic surgery in obese patients halved the incidence of intraoperative hemodynamic instability, reduces the volume loading of crystalloids by 23 % during surgery and provides adequate perioperative diuresis without additional stimulation.