Monitoring of patients with chronic hepatitis B without liver cirrhosis while determining the tactics of treatment

Abstract

Aim. The purpose of the work is to reveal the features of CHB without liver cirrhosis when assessing the need for the appointment of antiviral therapy for the implementation of the State Target Program; to compare the criteria for monitoring CHB patients without cirrhosis in existing international recommendations. Material and methods. When assessing the features of the course of CHB in 286 patients without cirrhosis, the recommendations of NICE (2013) and WHO (2015) were taken into account to determine the need for antiviral treatment, which is the basis of the clinical protocol in Ukraine. The work analyzes the international guidelines for monitoring CHB patients without cirrhosis: the American Association for the Study of the Liver Diseases (2016), the European Association for the Study of the Liver (2012), the National institute for Health and Care Excellence (2013), World Health Organization (2015). Results. In the work, we analyzed the features of the course of CHB without cirrhosis using criteria for the distribution of patients depending on the indications for antiviral treatment, which are set out in the clinical protocol in Ukraine and are based on the international recommendations of NICE (2013) and WHO (2015). It is shown that 8.0 % (23 of 286) of patients require priority antiviral treatment according to laboratory criteria. The course of CHB in these patients is characterized by more frequent astheno-vegetative manifestations, more pronounced cytolytic syndrome and more frequent detection of HBeAg. Among 38.1 % (109 of 286) patients with CHB without cirrhosis with a low viral load <2000 IU / ml, which is not recommended for antiviral drugs, one third has cytolytic syndrome (34.3 %), one tenth is HBeAg-positive (10.5 %), and one fourth has liver fibrosis of F 2–3 stages (27.3 %), which requires an improvement in the monitoring of these patients. The analysis of international recommendations showed complex and different approaches to monitoring CHB patients without cirrhosis of the liver when deciding on the appointment of antiviral treatment. The AASLD recommendations (2016) differ from the others in the mandatory determination of the patient’s HBeAg status and the clearly established norm of ALT. The EASL (2012) recommendations do not require mandatory determination of HBeAg status, with the main criterion being the amount of HBV-DNA in the blood. NICE recommendations (2013) determine the mandatory identification of a combination of factors in addressing this issue, taking into account the patient’s age, viral load, the severity of the cytolytic syndrome. WHO recommendations (2015) are the most adapted for countries with limited resources. Conclusion. When using the recommendations of NICE 2013 and WHO 2015 among 38.1 % of CHB patients without cirrhosis with a low viral load <2000 IU/ml, which is not recommended for antiviral therapy, 34.3 % have cytolytic syndrome, 10.5 % are HBeAg-positive, and 27.3 % have liver fibrosis F 2–3 stages, which makes it necessary to improve monitoring of these patients. Monitoring CHB patients without cirrhosis in determining the need for antiviral treatment in the world remains a complex issue and has no unambiguous approaches to the solution, as evidenced by the existence of several international clinical recommendations: AASLD 2016, EASL 2012, NICE 2013, WHO 2015. Мета роботи – визначити особливості перебігу хронічного гепатиту В (ХГВ) без цирозу печінки при оцінюванні необ¬хідності призначення противірусного лікування в рамках виконання Державної цільової програми та зіставити критерії щодо моніторингу хворих на ХГВ без цирозу печінки в чинних міжнародних рекомендаціях. Матеріали та методи. При визначенні особливостей перебігу ХГВ у 286 пацієнтів без цирозу печінки враховували рекомендації NICE (2013) та WHO (2015) для оцінювання необхідності призначення противірусного лікування, які є основою клінічного протоколу в Україні. Здійснили аналіз міжнародних рекомендацій щодо моніторингу хворих на ХГВ без цирозу печінки: American Association for the Study of Liver Diseases (2016), European Association for the Study of the Liver (2012), National institute for Health and Care Excellence (2013), World Health Organization (2015). Результати. Виконали аналіз особливостей перебігу ХГВ без цирозу печінки при використанні критеріїв розподілу хворих залежно від показань до етіотропного лікування, які викладені в клінічному протоколі в Україні та ґрунтуються на Міжна¬родних рекомендаціях NICE (2013) та WHO (2015). Показано, що 8,0 % (23 із 286) хворих потребують першочергового призначення противірусного лікування за сукупністю лабораторних ознак. Перебіг ХГВ у цих пацієнтів характеризується частішими аcтено-вегетативними проявами, більшою виразністю цитолітичного синдрому та найчастішою циркуля¬цією в крові HBeAg. Серед 38,1 % (109 із 286) хворих на ХГВ без цирозу печінки з низьким вірусним навантаженням <2000 IU/ml, яким призначення противірусних засобів не рекомендується, кожен третій має цитолітичний синдром (34,3 %), кожен десятий HBeAg-позитивний (10,5 %), а кожен четвертий має фіброз печінки F 2–3 ступенів (27,3 %), що потребує удосконалення моніторингу саме цих пацієнтів. Аналіз міжнародних рекомендацій показав досить складні та різні підходи щодо моніторингу хворих на ХГВ без цирозу печінки при вирішенні питання щодо призначення про¬тивірусного лікування. Рекомендації AASLD (2016) відрізняються від інших обов’язковим визначенням HBeAg-статусу хворих та чітко встановленою межею нормального рівня АлАТ. Рекомендації EASL (2012) не передбачають обов’язкове визначення HBeAg-статусу, при цьому головним критерієм вважають кількісний вміст HBV-DNA в крові. Рекомендації NICE (2013) передбачають обов’язкове визначення певних комбінацій факторів при розв’язанні цього питання з ура¬хуванням віку пацієнтів, рівня вірусного навантаження, виразності цитолітичного синдрому. Рекомендації WHO (2015) є найбільш адаптованими для країн з обмеженими ресурсами. Висновки. При застосуванні в Україні рекомендацій NICE 2013 та WHO 2015 серед 38,1 % хворих на ХГВ без цирозу печінки з низьким вірусним навантаженням <2000 IU/ml, яким призначення противірусних засобів не рекомендується, 34,3 % мають цитолітичний синдром, 10,5 % HBeAg-позитивні, а 27,3 % мають фіброз печінки F 2–3 ступенів, що потребує удосконалення моніторингу саме цих пацієнтів. Моніторинг хворих на ХГВ без цирозу печінки при розв’язанні питання щодо призначення противірусного лікування в світі залишається проблемним і не має однозначних підходів до вирішення, що підтверджує наявність кількох міжнародних клінічних рекомендацій: AASLD 2016, EASL 2012, NICE 2013, WHO 2015. Цель работы – установить особенности хронического гепатита В (ХГВ) без цирроза печени при оценке необходимо¬сти назначения противовирусной терапии в рамках выполнения Государственной целевой программы и сопоставить критерии мониторинга больных ХГВ без цирроза печени в существующих международных рекомендациях. Материалы и методы. При оценке особенностей течения ХГВ у 286 пациентов без цирроза печени учтены рекомен¬дации NICE (2013) и WHO (2015) для оценки необходимости назначения противовирусного лечения, которые являются основой клинического протокола в Украине. Проведен анализ международных рекомендаций мониторинга больных ХГВ без цирроза печени: American Association for the Study of Liver Diseases (2016), European Association for the Study of the Liver (2012), National institute for Health and Care Excellence (2013), World Health Organization (2015). Результаты. Проанализировали особенности течения ХГВ без цирроза печени при использовании критериев рас¬пределения больных в зависимости от показаний к противовирусному лечению, которые изложены в клиническом протоколе в Украине и базируются на международных рекомендациях NICE (2013) и WHO (2015). Показано, что 8,0 % (23 из 286) пациентов требуют первоочередного назначения противовирусного лечения по совокупности лаборатор¬ных критериев. Течение ХГВ у этих пациентов характеризуется более частыми астено-вегетативными проявлениями, более выраженным цитолитическим синдромом и более частым обнаружением HBeAg. Среди 38,1 % (109 из 286) больных ХГВ без цирроза печени с низкой вирусной нагрузкой <2000 IU/ml, которым назначение противовирусных препаратов не рекомендуется, каждый третий имеет цитолитический синдром (34,3 %), каждый десятый HBeAg-пози¬тивный (10,5 %), а каждый четвертый имеет фиброз печени F 2–3 стадий (27,3 %), что требует усовершенствования мониторинга именно этих пациентов. Анализ международных рекомендаций показал сложные и различные подходы к мониторингу больных ХГВ без цирроза печени при решении вопроса о назначении противовирусного лечения. Рекомендации AASLD (2016) отличаются от других обязательным определением HBeAg-статуса пациента и четко установленной нормой АлАТ. Рекомендации EASL (2012) не требуют обязательного определения HBeAg-статуса, при этом главным критерием выдвигается количественное содержание HBV-DNA в крови. Рекомендации NICE (2013) предопределяют обязательное установление комбинации определенных факторов при решении данного вопроса с учетом возраста пациента, вирусной нагрузки, выраженности цитолитического синдрома. Рекомендации WHO (2015) являются наиболее адаптированными для стран с ограниченными ресурсами. Выводы. При использовании в Украине рекомендаций NICE 2013 и WHO 2015 среди 38,1 % больных ХГВ без цирроза печени с низкой вирусной нагрузкой <2000 IU/ml, которым назначение противовирусной терапии не рекомендуется, 34,3 % имеют цитолитический синдром, 10,5 % HBeAg-позитивны, а 27,3 % имеют фиброз печени F 2–3 стадий, что обусловливает необходимость усовершенствования мониторинга именно этих пациентов. Мониторинг больных ХГВ без цирроза печени при решении вопроса о противовирусном лечении в мире остается проблемным и не имеет однозначных подходов к решению, что подтверждается существованием нескольких международных клинических рекомендаций: AASLD 2016, EASL 2012, NICE 2013, WHO 2015.